正确评估患者术中失血量，这个技能你get到了吗？

能不输就不输，能少输绝不多输

输血是一把双刃剑，既有着无法替代的抢救治疗作用，也存在着无法预测的不良反应和输血风险。

所以，临床上对于输血有着“能不输就不输，能少输绝不多输”的原则。

而手术作为大量失血最常见的原因，术中正确评估患者的失血量和及时输血输液就显得格外重要了。

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如何评估患者术中失血量？所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成分 （血浆） 和有形成分 （主要是红细胞） 的丢失。
关于评估失血量，美国曾针对创伤中心医护人员做过一项研究：
300ml的红色液体倒在床单或地板上，但多数医护人员的估计量只有50~150ml。
很明显，医护人员估计的量严重不足。
所以，光凭经验目测失血量是不可取的。 临床上评估失血量的方法主要有以下几种：
■休克指数计算法
用相对基础血压 （BP） 和心率 （HR） ，快速计算患者休克指数 （SI=HR/BP） ，根据SI估计失血量。

■测定血红蛋白（Hb）或红细胞压积（Hct）法

如果时间允许，术前应该采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况。
如果未能及时获得术前Hb或Hct，则可以根据患者年龄、性别、体能、健康、营养等全身状况，对患者原有的Hb或Hct进行估算，再结合实时测得的Hb或Hct，对患者出血情况作出评估。
计算公式：估计失血量 （ml） =（术前或估算Hct-实测Hct）/术前或估算Hct×体重 （kg） ×7%×1000
■称重法
根据一定大小的纱布吸收血水的多少来估计。
计算公式：估计失血量 （ml） =[浸血纱布重量 （g） -干纱布重量 （g） ]×1ml/g-所用生理盐水量 （ml）

■吸引液Hb测定法
根据吸引瓶内Hb含量来估计。
计算公式：吸引液失血量 （ml） =吸引液总量 （ml） ×吸引液Hb含量 （g/L） /术前Hb含量 （g/L）

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什么情况下需要输血？
过去我们输血一直是遵循“出多少补多少”的原则，但现在我们输血已经提倡成分输血了，也就是“缺什么，补什么”。
所以，外科手术期间的失血不必用等量全血回输给患者，但失血究竟到什么程度才需要输血呢？
对这个问题，国内外尚存在争议。美国国立卫生研究所和美国医师学会推荐的输血阈值为70g/L，而美国血库协会则建议Hb＜80g/L作为阈值。
Hebert等对ICU患者的输血指征进行研究后指出，低危患者Hb以70~90g/L为宜，高危患者Hb最好维持在100~120g/L之间。
不过，我国卫生部发布的《临床输血技术规范》规定：

• Hb＞100 g/L，可以不输血。

• Hb＜70 g/L，应该考虑输血。

• Hb在70～100 g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、年龄以及是否有继续出血可能等因素决定。

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输血的同时还要输液吗？
我们知道，术中输血是为了纠正血容量的不足，改善组织灌注，提高红细胞的携氧能力，维持血液渗透压，补充血液的胶体成分、凝血因子，提高机体的免疫力。
而输液可以改善和恢复血容量，补充术中丢失的体液，恢复细胞内外液的容量和渗透压的平衡。与输血同时进行，能把风险降到最低，避免没必要的输血。
那要如何配合呢？
这要由术中最大允许失血量（MABL） 决定，计算公式：MABL=有效循环血量（EBV）×（Hct-24）/Hct
如果失血量＜1/3 MABL，补平衡液，输注平衡液与失血量之比为3：1； 如果1/3 MABL＜失血量＜MABL，用胶体补充，适当加用血液或平衡液，胶体液与失血量之比为1：1；
如果失血量＞MABL，则必须输血，用量等于失血量。

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术中输液需要注意什么？
术中输血，首先要严格掌握输血指征。简单来说，就是“能不输就不输，缺什么补什么”。
其次，尽量避免由中心静脉管道输血（急救者除外） ，以免对心脏冷刺激导致心律失常或发生导管堵塞。
而且，除紧急情况给急救药外，不要在血内加任何药物。
此外，大量输血时，应先将库血加温，并输入一定数量的新鲜血。
输血过程中，输血速度应该根据病情而定。非紧急情况下，成人为5ml/分，小儿1ml/分左右。
发现任何异常反应，都应立即停止输血，并保留剩余血液备查。
而且，每输一单位血前后都要用生理盐水灌洗输血管道，滤网处微聚物过多时要及时更换输血器。
与此同时，随时都要注意患者是否还有出血以及估计出血量。

参考文献：

[1] 吴爱玲.失血量的正确评估与合理用血[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(49):128.

[2] 程福琴.手术中输血输液的对症实施及处理[J].中国现代药物应用,2013,7(2):137.

[3] 屠伟峰.创伤病人失血量评估和成份输血的相关问题.2007年粤港台麻醉学术年会论文集,2007,156-159.

本文来源：主刀论坛

本文作者：医护多团队

责任编辑：刘凤玲

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