抗抑郁症药物的联合使用研究-上篇

抗抑郁症药物的联合使用研究-上篇

一、抑郁症药物的现状

1. 种类多，机制各有不同，见表一

2. 缺点明显，如治疗效果差、起效时间长、不能涵盖所有抑郁类型。

3. 抑郁症易复发，相同的抗抑郁药物对不同患者的治疗效果差别很大。

4. 由于单一药物效果不佳，更多患者需要接受两种或两种以上药物的联合治疗，因此抗抑郁药物的联合用药以提高痊愈率是临床医生普遍采用的治疗方式。

表一：常规抑郁症药物及其治疗机制

注：MAOI=单胺氧化酶抑制剂；

SSRIs=选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；

SNRI=选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂；

NaSSA=去甲肾上腺素能和5- 羟色胺能特异性拮抗剂；

NDRI=去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂

SMS=5-羟色胺调节/激动剂；

二、抑郁症联合用药

　 研究结果表明，单一用药治疗抑郁症的痊愈率为30％，大约２/３治疗无效的病人必须更改治疗方案。一个抗抑郁药的疗程至少持续６周，换药后就需要３个月的疗程。约一半病人在这个时期复发，因此开始阶段对抑郁症的治疗效果至关重要。约60％抑郁症病人使用选择性５-HT再摄取抑制剂（SSRIs）类药物治疗。有研究显示，抑郁症开始阶段联合用药治疗的效果比单一用药好。

三、联合用药的方案，及其有效性和安全性

3.1 SSRIs+米氮平

方案：氟西汀（百忧解）+米氮平

帕罗西汀+米氮平

西酞普兰+米氮平

结果：联合用药缓解率明显高于单一使用SSRIs类药物

从表一可以看出，米氮平可以增加5-羟色胺，甲肾上腺素和多巴胺浓度，而SSRIs，如氟西汀（百忧解）主要增加5-羟色胺的浓度。临床研究，米氮平和SSRIs的组合会补充对症效应而减轻与5-HT再摄取抑制相关的特殊副作用产生一些协同或叠加效应。

2009年，Blier等将61例单相抑郁患者随机分组，接受米氮平、帕罗西汀或者两种药物联合治疗，6周后联合用药组的缓解率最高，认为这两种抗抑郁药的联用不仅良好耐受，且产生比单一疗法更大的疗效。国内有学者也发现与仅给予帕罗西汀相比，帕罗西汀加米氮平的治疗效果更具优势。

国内的研究提示，米氮平+西酞普兰，治疗抑郁症较单用西酞普兰起效快，治疗效果好，最常见的不良反应为体质量增加，可能与其抗组胺Ｈ1受体引起病人食欲增加、过度镇静有关。

3.2 SSRIs+三环类抗抑郁药（TCAs）

方案：氟西汀（百忧解）+氯米帕明/阿米替林

西酞普兰+阿米替林

结果：联合用药缓解率明显高于单一使用SSRIs类药物

SSRIs 联合TCAs组合的早期临床经验十分令人放心，与TCAs联用MAOIs 相比，这两者的组合更安全和更容易。

叶秀红等经过6周观察，发现氟西汀联用氯米帕明相对于单用氟西汀，疗效更佳。谭明刚也进行了相关方面的研究，通过单用氟西汀与氟西汀联用阿米替林两组比较发现，氟西汀联用小剂量阿米替林的治疗方式较单一疗法在改善抑郁症状方面有更大的优势。

3.3 SSRIs +安非他酮

安非他酮能增加去加肾上腺和多巴胺浓度，20世纪90年代末安非他酮开始取代TCAs（阿米替林）与SSRIs联用，是因为它具有更好的安全性以及更低的性功能副作用。

国内的徐丹等将48例老年抑郁患者平均分为单用西酞普兰组和西酞普兰联合安非他酮组进行治疗，结果显示联合组的抑郁症状改善更明显。

3.3 文拉法辛+米氮平

文拉法辛和米氮平组合在临床实践中越来越多地用于难治性抑郁症治疗，有研究人员推断这种抗抑郁药物联用具有协同作用，强于单一用药效果。

Blier等人选取一定数量严重抑郁障碍的患者随机接受氟西汀单一给药、氟西汀联用米氮平、文拉法辛联用米氮平、安非他酮联用米氮平等方式治疗，发现文拉法辛联合米氮平的缓解率明显高于其他三组。

但是这种方案在治疗重度抑郁时，可能引起5-HT综合征，需要在医生指导下进行。

3.4 文拉法辛+安非他酮

文拉法辛：增加5-HT、NE浓度

安非他酮：增加NE、DA浓度

两种药物联用，理论上可以增强DA、5-HT系统的功能，而且能双重激活NE系统，这样的协同作用可能对非典型抑郁的治疗具有独特的优势。

2015 年，韩继阳等对95例非典型抑郁患者进行研究，发现与单用文拉法辛相比，文拉法辛联合安非他酮的疗效更优。

四、禁止使用的联合方案

文拉法辛+氯米帕明

因为文拉法辛和氯米帕明都具有抑制5-HT和NE再摄取的作用，而且他们的代谢产物也具有同样作用，因此二者联用会过度刺激突触后5-HT受体，使5-HT水平增高，引起5-HT综合征。

2016 年Pinel-Ríos等报道了1例54岁就诊男性有文拉法辛加氯米帕明用药史，加用氯米帕明后即出现精神运动不安、异常言语、紊乱行为、肌阵挛等症状，排除其他原因，认为是由两种药物相互作用引起的5-HT综合征。

五、总结

这一篇主要讲述了抗抑郁药物之间的联合使用，下篇讲述抗抑郁药物联合其他药物治疗抑郁症。临床研究发现，联合用药疗效由于单一用药，是临床上主流的治疗方法。

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