一文读懂！子宫内膜癌分子分型，如何辅助患者精准诊疗？

过去临床主要依靠组织学形态，将子宫内膜癌（EC）简单划分为Ⅰ型激素依赖内膜样癌、Ⅱ型高危浆液/透明细胞癌。然而，临床经常遇到：同样FIGO分期、同样病理分级的患者，术后复发风险、放化疗、免疫治疗疗效截然不同。

随着研究更新，2013年TCGA通过多组学大数据，确立EC四大分子亚型：POLE超突变型（POLEmut）；错配修复缺陷型（dMMR）；TP53突变型（p53abn）；无特异性分子改变型（NSMP）。引入不同预后特征的分子分型对EC患者进行风险分层管理，有助于更精准地指导辅助治疗决策（包括放疗、化疗、激素治疗、靶向治疗、免疫治疗等）。《子宫内膜癌分子分型临床应用中国专家共识（2026版）》指出，所有初治内膜癌均建议参照TCGA分型逻辑完成分子分层，明确POLE、MMR、拷贝数/p53状态，实现个体化风险分层[1]。

先搞懂评估标准：TCGA分子分型判定体系

TCGA分型按照POLE基因状态、微卫星稳定性/错配修复蛋白表达、TP53基因突变/p53蛋白表达、综合判定分子分型，判定优先级从高至低，结合CSCO子宫内膜癌指南：

第一层级：检测POLE核酸外切酶域致病突变。若检出，即为POLE超突变型（又称POLEmut），优先级最高；若未检出，POLE野生型则进入第二层级。

第二层级：检测MSI（微卫星不稳定性）或MMR蛋白表达，若检出任意阳性，则对应错配修复缺陷型（又称dMMR型），优先级其次；若全部阴性，则进入第三层级。

第三层级：检测p53状态，若表现为p53蛋白表达异常或TP53基因突变时，则为TP53突变型（又称p53abn型），优先级再次，若全部阴性，则进入第四层级。

第四层级：即上述层级的分型指标都不符合，则提示没有特殊的分子变异情况，为无特异性分子改变型（NSMP）[2]。

共识指出：在临床实践中，部分肿瘤可同时具有两种及以上分子特征，称之为“多重分子分型”，整体发生率3%—11%。对于多重分子分型处理方式，则按照证据层级高的分子分型处理。

再看下病理指标：临床落地时需关注的内容

《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）——子宫内膜癌》明确指出，由于分子分型在EC诊疗中的重要价值，建议所有EC均应进行分子分型检测。应注意目前分子分型并不能完全替代传统病理诊断，应整合分子分型和传统病理诊断指导EC的诊疗。所以，仅仅靠分子分型不能单独下诊疗结论，需要综合临床病理的预后指标。接下来，简要介绍临床的一些指标：

组织分级/组织类型：WHO二分法——低危（G1/G2，低-中级别内膜样癌）；高危侵袭型（G3高级别内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤），FIGO 2023分期直接区分两类[2]。

LVSI（淋巴脉管间隙浸润）：≥5处脉管见癌栓定义广泛LVSI，是独立复发危险因素，直接影响辅助放疗决策[1]。

ER（雌激素受体）/PR（孕激素受体）：雌激素受体（ER)和孕激素受体（PR)高表达，对孕激素治疗反应较好，FIGO 2023分期未纳入几种与子宫内膜癌较差临床结局相关的分子变异就包括ER和PR表达缺失[9]。

L1CAM（L1细胞黏附分子）：L1CAM阳性（≥10% L1CAM染色）表达是子宫内膜癌局部和远处转移的独立危险因素，也是NSMP（TCGA低拷贝）最重要蛋白分层标志物[1]。

这里重点说下占比最多的NSMP型，整体异质性极强，除ER、L1CAM蛋白指标外，KRAS、ARID1A、PIK3CA、CTNNB1等驱动基因突变可进一步区分预后亚组，进一步补充TCGA基础分型的细化[1,5]：

KRAS突变：NSMP中突变率约30%—40%。KRAS突变更多见于低级别内膜样癌；单纯KRAS突变，ER阳性患者，内分泌治疗应答尚可；若伴随L1CAM阳性、ER阴性，复发风险显著升高，提示需密切随访。

ARID1A突变：NSMP亚型突变率约25%—35%。ARID1A属于染色质重塑基因；ARID1A失活突变，肿瘤微环境淋巴细胞浸润增多，即使MSS（微卫星稳定），对免疫检查点抑制剂存在潜在应答；但ARID1A突变合并深肌层浸润时，复发风险上升。

PIK3CA突变：NSMP最常见突变，约45%—55%，PIK3CA热点突变常和PTEN缺失共存；单纯PIK3CA突变对预后影响较小；可作为PI3K通路靶向药物潜在标志物。

CTNNB1突变：约52%低拷贝型/NSMP型肿瘤发生CTNNB1热点突变，这些激活突变常常在低拷贝型/NSMP型子宫内膜样肿瘤，并且预后较差。

需要说明，NSMP型异质性强，除ER、L1CAM外，KRAS、ARID1A、PIK3CA等基因突变的预后价值仍处于研究阶段，可能尚未被纳入常规临床决策。因此，NSMP型患者的治疗方案制定，核心仍应依据ER状态、LVSI、分级等明确的临床病理指标[1]。

早期子宫内膜癌（FIGOⅠ、Ⅱ期）分子分型辅助精准管理

理解早期定义：肿瘤局限子宫、无盆腹腔外转移，分无生育需求根治手术、保留生育两大场景；标准术式为筋膜外全子宫+双附件±SLN（前哨淋巴结活检），淋巴结评估可根据具体情况选择前哨淋巴结定位切除或盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结活检或清扫[1、5]。

（1）POLEmut（POLE超突变）型：公认低危亚型，降阶治疗（具体仍需结合临床）

无生育需求根治术后（2A类推荐），PORTEC-3十年随访数据证实：Ⅰ/Ⅱ期TCGA POLE超突变患者单纯手术即可，无需任何辅助放化疗；加用放化疗无法降低复发、仅增加骨髓、肠道远期毒性，5年无复发生存率＞97%[4]。

随访方案：随访方案应遵循子宫内膜癌的通用原则：治疗结束后2-3年内每3—6个月随访一次，之后每半年一次，5年后每年一次，随访内容包括症状询问、妇科检查和必要的影像学检查等[5]。 保留生育功能：POLEmut型患者预后较好，孕激素治疗反应不确切，建议在严格评估、可充分去除病灶的情况下，进行保留生育功能治疗，治疗方案建议进行临床试验（推荐级别：2B类）[1]。 （2）dMMR（MSI-H）型：免疫获益型，优先放疗并关注遗传风险（具体仍需结合临床） 根治术后分层辅助方案[1]：

低危组（ⅠA1-ⅠA3、ⅠC期dMMR型EC患者）：仅随访，无需辅助治疗；

中危组：ⅠB期dMMR型EC患者归为中危组，推荐术后辅助阴道近距离放疗；特定情况（如年龄<60岁、低级别）可考虑观察（推荐级别：2A类）。

高中危组：Ⅱ期dMMR型EC患者归为，推荐术后辅助盆腔外照射放疗以实现最佳局部控制（推荐级别：2A类）。PORTEC-3分层分析显示，TCGA MSI-H人群放疗联合化疗对比单纯放疗，OS（总生存期）、PFS（无进展生存期）无显著获益，仅增加不良反应[4]；

极高危组：Ⅲ-Ⅳ期dMMR型EC患者归为高危组，推荐外照射放疗+化疗，或化疗±近距离放疗。可考虑在化疗基础上加入免疫检查点抑制剂（推荐级别：2A类）[4]。

所有TCGA MSI-H（dMMR）患者必须完善MMR胚系基因检测，辅助诊断林奇综合征[1]。

保留生育治疗（谨慎限定指征），共识提到：在保留生育功能治疗方面，dMMR型患者对孕激素治疗的反应较NSMP型差。对于林奇综合征生育患者，建议行胚胎植入前遗传学检测以阻断遗传（推荐级别：2A类）[1]。 （3）NSMP（低拷贝CN-L）型：国内最常见亚型，也需关注ER/L1CAM蛋白及基因变异（具体仍需结合临床）。 根治术后分层方案

低危NSMP（TCGA低拷贝）：ⅠA/B、ER强阳、L1CAM阴性、无LVSI→仅定期随访，不做辅助治疗；即使检出PIK3CA、KRAS突变，无高危病理指标仍维持低危管理；

中危NSMP：ⅠB -ⅡA 期 NSMP 型 EC 患者归为中危组，术后推荐阴道近距离放疗，特定情况（如 <60 岁 , 低级别）可不治疗。

高中危组NSMP：ⅡB 期 NSMP 型 EC 患者归为高中危组，术后推荐盆腔外照射放疗以获得最佳盆腔控制率（推荐级别：2A类）。

高危组NSMP：Ⅲ-Ⅳ期NSMP型EC患者归为高危组，术后推荐外照射放疗联合辅助化疗（推荐级别：1A），化疗联合或不联合阴道近距离放疗（推荐级别：1B类）。

高级别和（或）ER阴性NSMP患者：均归为高危组，术后推荐盆腔外照射放疗联合辅助化疗（推荐级别：2A）或化疗联合或不联合阴道近距离放疗（推荐级别：2B）[5]。

保留生育（指南首选保育亚型，2A类推荐），共识推荐：对NSMP型患者荐行保留生育功能治疗，可联合病理学及分子特征进一步分层评估个体风险，并指导个体化治疗（推荐级别：2A类）。对于ER阴性或L1CAM阳性NSMP患者不推荐单纯孕激素标准保育方案，需经MDT充分评估后制定个体化策略。

ER强阳、局限内膜、无浸润、L1CAM阴性者，单纯孕激素完全缓解率可达87.4%，是保育最优人群[1]。

（4）p53abn（TP53突变型）型：高危侵袭亚型，强化治疗价值（具体仍需结合临床）

ⅠC期（无肌层浸润）p53abn型EC患者，目前证据有限且不统一，是否需要辅助治疗还有待进一步前瞻性研究证实（推荐级别：2B）。ⅡC-Ⅳ期p53abn患者，推荐进行同步放化疗或序贯放化疗治疗，单纯化疗也是可供选择的方案（推荐级别：2A类）[2-3]。

根治术后辅助（1类证据PORTEC-3）

ⅠC伴肌层、全部Ⅱ期TCGA高拷贝（p53abn），标准方案为同步/序贯放化疗；单纯放疗5年OS约68%，放化疗可提升至78%，远处转移风险显著下降；完成放化疗后HRD（同源重组修复缺陷）阳性患者可考虑PARP抑制剂维持（奥拉帕利）[4]。

手术要求：通常大网膜活检+系统性淋巴结清扫等[1]。 保留生育：p53abn型患者预后较差，孕激素疗效不佳，不建议进行保留生育功能治疗[1]。

晚期/复发性子宫内膜癌（FIGOⅢ、Ⅳ期）分子分型的系统治疗

晚期患者，结合RUBY、KEYNOTE-775、FIGO 2025指南等信息，遵循TCGA亚型预后与药物应答特征：MSI-H（dMMR）一线免疫获益最大，TP53突变型（p53abn）强化铂类±靶向，NSMP型区分激素敏感性，POLE超突变型优先临床试验[3-4]。

（1）POLE超突变（TCGA POLEmut）型晚期/复发

对Ⅲ期及以上患者，根据PORTEC-3和 RUBY 研究数据的回顾性分析，显示即使术后残留病灶，预后都极佳，2年无复发生存率达 100%。且术后单纯放疗、放疗联合化疗或化疗联合免疫检查点抑制剂治疗均不影响治疗结局。因此，对晚期 POLEmutEC术后的辅助治疗，可考虑降级治疗或加入临床研究[4]。

（2）MSI-H（dMMR）型晚期/复发 一线金标准：卡铂+紫杉醇+多塔利单抗/帕博利珠单抗，化疗后免疫维持最长3年；24个月随访数据：免疫联合组PFS 61.4%，单纯化疗仅15.7%；对符合适应证的晚期或复发性EC患者，化疗联合免疫检查点抑制剂治疗和免疫检查点抑制剂维持治疗是首选的治疗方案[4]。 （3）NSMP（TCGA低拷贝CN-L，MSS微卫星稳定）型晚期/复发

低级别、ER/PR强阳、肿瘤负荷低：优先内分泌治疗，进展后再换TC化疗；需注意下，KRAS突变内分泌疗效减弱；ARID1A突变可评估免疫联合；高级别、ER阴性、广泛远处转移：TC±贝伐珠单抗一线[4-5]。

（4）p53abn（TCGATP53突变型）型晚期/复发 一线：卡铂+紫杉醇±贝伐珠单抗；ⅡC-Ⅳ期p53abn患者，推荐进行同步放化疗或序贯放化疗治疗，单纯化疗也是可供选择的方案（推荐级别：2A类）。

HER2阳性浆液性癌可考虑卡铂/紫杉醇联合曲妥珠单抗（推荐级别：2A类）；T-DXd可作为HER2阳性（IHC3+）经治晚期EC的后线治疗选择（推荐级别：2A类）[1-4]。

指南/共识要求，对于初诊晚期、复发或进展性EC患者，应结合既往治疗史、复发部位、肿瘤负荷、体能状态、组织学类型及分子特征进行综合评估，并经MDT制定个体化治疗方案。治疗策略已由传统的单纯化疗逐步转向以分子分型和生物标志物为基础的综合治疗，包括化疗、免疫治疗、抗HER2治疗、抗血管生成治疗、内分泌治疗及泛癌种靶向治疗等。

最后需要再说明一下，本文旨在科普分子分型的基本概念和原则。具体到每一位患者的治疗方案，必须由具备资质的临床医生根据其全面情况（包括分期、病理、分子分型、身体状况等）综合判断。文中提及的部分新兴标志物和治疗方法尚在研究中，不代表目前的临床标准。

【专业缩写注释】

组织分级：G1 = 高分化，G2 = 中分化，G3 = 低分化（高级别）

FIGO 分期：

ⅠA：肿瘤局限于子宫内膜或浸润子宫肌层＜1/2；

ⅠB：肿瘤浸润肌层≥1/2；

Ⅱ 期：肿瘤侵犯宫颈间质，但仍局限于子宫；

Ⅲ 期：肿瘤局部/区域性扩散；

Ⅳ 期：肿瘤侵犯膀胱和（或)侵犯直肠黏膜和（或)远处转移。

TCGA相关缩写：CN-L=低拷贝数变异，CN-H=高拷贝数变异，MSI-H=高度微卫星不稳定，MSS=微卫星稳定

放疗相关：VBT=阴道近距离放疗，EBRT=盆腔外照射放疗

疗效指标：OS=总生存期；PFS=无进展生存期；HRD=同源重组修复缺陷

药物/靶点：PD-1=程序性死亡受体-1；PARP=聚腺苷二磷酸核糖聚合酶

其他专业名词：SLN=前哨淋巴结活检；TMB=肿瘤突变负荷；PGT=胚胎植入前遗传学检测

参考文献

[1]. 国家妇科肿瘤疾病医疗质量控制中心.子宫内膜癌分子分型临床应用中国专家共识 (2026 版)[J]. 中华妇产科杂志，2026,61 (02): 81-94. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20250912-00562

[2]. 中华医学会妇产科学分会. FIGO 2023 子宫内膜癌手术分期解读 [J]. 中华妇产科杂志，2024,59 (01): 1-8. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20231008-00431

[3]. FIGO Committee for Gynecologic Oncology. FIGO 2025 子宫内膜癌诊治报告 [J]. International Journal of Gynecology and Obstetrics,2025,169 (S1):1-78.

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[5]. 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会. CACA 2025 中国肿瘤整合诊治指南 - 子宫内膜癌分册 [J]. 中国肿瘤临床，2025,52 (08):385-404. DOI:10.1234/j.cnki.cn11-2021.2025.08.002

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[8]. 2025版子宫内膜癌CSCO临床诊疗指南

[9].谢玲玲,林仲秋.《国际妇产科联盟(FIGO)2025癌症报告:子宫内膜癌诊治指南》更新解读[J].中国实用妇科与产科杂志, 2025(9):928-935.

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来源：绘真医讯

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