慢乙肝抗病毒什么时候停药最好？临床治愈，能停药吗

李先生患有慢乙肝，服用恩替卡韦6年，一年前联合聚乙二醇干扰素抗病毒治疗，这次检查达到了临床治愈的标准。李先生咨询可不可以停药停药。

对于长期抗病毒治疗的慢乙肝患者来说，“什么时候能够停药”是最关心的问题，也是他们的希望所在。

近几年来，乙肝临床治愈的概念被越来越多的乙肝患者及其家人熟知，很多患者认为临床治愈后就可以立即停药，再也不用担心复发啦，生活可以随心所欲了，有的患者认为可以放纵饮酒了。

是不是达到临床治愈，就可以彻底不用吃药了？停药后就不会反弹？日常生活可以不注重养肝啦？没达到临床治愈就不能停药了？

今天我们就把这些问讲一讲，帮助大家理清疑惑、避开误区。

什么是临床治愈？

慢性乙肝的临床治愈也叫功能性治愈。简单地讲，它不是把乙肝病毒从体内彻底清除、连根拔起，而是通过规范的抗乙肝病毒治疗，达到血清中乙肝表面抗原（HBsAg）和HBV DNA持续阴转，e抗原阴转，伴或不伴随乙肝表面抗体产生；同时肝脏的炎症减轻、损伤逐浙修复，以后发展为肝硬化、肝癌的风险明显降低。

临床治愈不等于完全治愈。完全治愈是体内的乙肝病毒被彻底清除，而临床治愈肝脏内可能还存在乙肝病毒复制的模板共价闭环DNA。

达到临床治愈标准后可以停药吗？

这是很多乙肝病人十分关心的问题。

临床治愈是目前慢乙肝抗病毒治疗的理想终点，临床治愈后停药的安全性远远高于仅仅实现乙肝病毒抑制的患者，但是停药是有严格标准的，要经过肝病科专科医生全面评估后，在规范指导下停药，千万不可自行判断、擅自停药。

停药的标准是什么？

结合我国《慢性乙型肝炎防治指南》以及临床治愈相关专家共识，停药标准要根据所用的抗病毒药物分类来看，核心门槛非常明确，而且越来越严格。

1. 核苷（酸）类似物（口服药，如恩替卡韦、替诺福韦类）

2015年版慢性乙型肝炎防治指南：①HBeAg阳性慢乙肝，总疗程建议至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。②HBeAg阴性慢乙肝抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此疗程宜长。③代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化，需要长期抗病毒治疗。

2019年版慢性乙型肝炎防治指南：①HBeAg阳性慢乙肝患者采用恩替卡韦、替诺福韦或者丙酚替诺福韦治疗，治疗一年若HBV DNA低于检测下限，ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔六个月复查一次）仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发。②对HBeAg阴性慢乙肝，服用核苷类似物治疗，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访。

③代偿期乙型肝炎肝硬化和失代偿期乙型肝炎肝硬化需长期服药治疗。

2022年版慢性乙型肝炎防治指南：①对HBeAg阳性慢乙肝，HBV DNA检测不到、HBeAg血清学转换后，如果达到HBsAg＜100 IU／ml可以降低停药后复发风险。②对HBeAg阴性慢乙肝，一般需要更长期治疗，HBV DNA检测不到，HBsAg消失和／或出现抗-HBs，并且经过巩固治疗至少6个月后才可考虑停药。③代偿期乙型肝炎肝硬化和失代偿期乙型肝炎肝硬化需长期服药治疗。

慢乙肝达到上述标准停药后，仍有部分复发。

目前倾向于达到临床治愈标准后，也就是乙肝DNA转阴、e抗原转阴、表面抗原转阴后再巩固6～12月后停药。

对于吃药之前是乙肝的肝硬化患者，则不能停药，需要终身服用。

2. 聚乙二醇干扰素（长效干扰素针剂）

干扰素类药物的疗程，一般为48~96周。如果在治疗期间实现表面抗原消失，伴随或不伴随表面抗体阳转，完成既定疗程后即可停药，后续按照医生制定的方案定期随访即可。但是单用干扰素的效果多不佳，常与核苷类似物联合或序贯治疗。

停药后还会复发吗？

这是乙肝病人最担心的问题，也是医生最关心的问题。

实话实说，临床治愈不是完全治愈，完全治愈是指血清 HBsAg 检测不到，肝内和血清 HBV DNA 清除（包括肝内 cccDNA 和整合 HBV DNA )，血清抗﹣ HBe 持续阳性，伴或不伴抗﹣ HBs 出现。由于目前缺乏针对 cccDNA 的特异性靶向药物，因此完全治愈很难实现。

慢乙肝实现了临床治愈，仍有少数复发，但复发率显著低于仅仅病毒学抑制的乙肝患者。

实现临床治愈停药后，5年累计复发率通常低于10%；而如果只是病毒DNA转阴、表面抗原阳性，没有达到临床治愈就停药，复发风险会显著升高。

为什么治愈还会复发？这是因为目前的抗病毒药物还无法彻底清除肝细胞内的共价闭合环状DNA（cccDNA），这是病毒复制的模板，就像是小草的根，表面上草被割掉了，但是小草的根还存在，条件适宜时就会生长。

临床治愈只是把病毒抑制到检测不到的状态，当身体免疫力大幅下降时，少量潜伏的病毒可能重新活跃、再次复制。

复发的高危因素有以下几种情况。

①停药前巩固治疗时间不足，刚达标就急于停药。

②因患有其他疾病，需要长期应用糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗药物。

③合并丙肝、脂肪肝、自身免疫性肝病等其他肝脏疾病者。④长期酗酒、作息紊乱者。

临床治愈停药后，如何随访观察？

由于临床治愈后，还有复发的可能，所以停药后应长期监测观察，及时发现复发并采取相应的处理措施，避免严重的肝损伤。

1. 分阶段随访。

停药后前3个月：每月复查1次。这是病毒反弹的高发阶段，只有密集监测，才能及时发现异常，采取干预措施。

停药第4~12个月：每3个月复查1次。如病情相对稳定，可适当延长复查间隔。

停药1年以后：应每6个月复查1次，至少规范随访2年以上。

2. 主要复查项目

必查项：肝功能、高敏HBV DNA定量、乙肝五项指标定量。目的是判断病毒是否反弹、肝脏是否出现炎症损伤。

肝癌的筛查：每6个月查甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声；必要时加查肝脏弹性、肝纤维化指标。

3. 如出现以下情况请及时就医

停药期间如果出现乏力、食欲下降、恶心、厌油，皮肤或眼白发黄、尿黄明显，肝区胀痛不适，牙龈出血、鼻衄，不要等待固定复查时间，应立即前往医院就诊。

对于停用抗病毒药后，因其他疾病使用免疫抑制剂、化疗药物、大剂量激素时，一定要提前告知医生，千万不可隐瞒。由肝病科医生评估是否需要预防性重启抗病毒药物，避免病毒被“激活”。

临床治愈后，日常生活应注意什么

虽然临床治愈是令人欣慰，但是不代表可以彻底“放飞自我”，日常生活中还应注意对肝脏的保护。

1.严格戒酒

滴酒不沾，包括含有酒精的饮料、食物等等。因为酒精会损伤肝细胞，对有乙肝病史的肝脏更是双重打击，可显著加大肝纤维化、肝癌的风险。无论是白酒、啤酒、红酒还是含酒精的饮料，都要彻底杜绝，不要侥幸心理。

2.用药应谨慎，不乱进补。不要擅自服用偏方、不明成分的保健品、民间中草药，临床上很多药物性肝损伤都是乱吃药导致的。看其他疾病时，要主动告知医生自己的乙肝病史，尽量避免使用有肝毒性药物。

3.作息规律，适度运动。避免长期熬夜、过度劳累。因为熬夜、过度劳累可打乱人体免疫平衡，加大病毒复发的机率。日常生活中可坚持快走、慢跑、太极拳等温和的有氧运动，避免高强度剧烈运动。

4.饮食问题。饮食应均衡，营养要适度。日常生活中要保证优质蛋白（如鱼、禽、蛋、奶、豆制品等）和新鲜水果蔬菜的摄入，减少高脂、高糖、高盐食物，减轻肝脏代谢负担。

5.长期随访不松懈。哪怕没有任何不适症状，也要按时复查，这样才能早些发现病毒是不是反跳，也可以早些发现肝硬化、肝癌的苗头。

注：本文为健康知识科普，权威资料结合个人观点撰写，文中所涉人物均为化名，请勿对号入座。部分情节为方便表达和阅读理解进行了适当虚构与润色，内容仅供参考，不能替代医生诊断。如感不适，请及时就医。