常用降压药肾功能不全时剂量如何调整？一文总结

临床上，常用的降压药主要包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂。而肾脏不适当用药是指未根据患者的肾功能水平调整适当剂量或使用禁忌药物，可能导致患者疾病进展或药品不良事件发生风险增加。

常用CCB类降压药有哪些？

肾功能不全时如何选择？

CCB主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。可大致分为两类：二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者慎用，详情见表1。

表1 钙通道阻滞剂的用法用量

对于肾功能有明显异常（肌酐值＞265 μmol/L）或使用ACEI/ARB类药物过敏或有严重禁忌的患者，建议首选CCB，可作为一线降压用药。

除福辛普利外的ACEI

肾功能不全时如何调整剂量？

ACEI的作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。ACEI还能促进ACE2的活性，阻断血管紧张素的降解，进一步起到扩张血管及抗增生的作用。以往大量的大规模临床随机对照试验结果显示，此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和预防心血管终点事件的作用，是适应证最为广泛的降压药。ACEI尤其适用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死后心功能不全、慢性肾脏病（CKD）、蛋白尿患者，详情见表2。

表2 常用ACEI类用法用量

老年CKD患者未能根据肾脏功能情况及时调整该类药物使用情况，导致患者急性肾衰竭、高钾血症的风险增加。CKD患者在该类药物使用初期或者剂量增加后的1~4周内建议评估肾功能并测量血钾水平，避免对包含疑似功能性肾动脉狭窄的禁忌证人群使用；在准备使用静脉注射造影剂、结肠镜检查前或大手术前的肠道准备期间暂时停用。

对常规使用该药物患者，eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）者应降低初始剂量；eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）者仍具有肾脏保护作用，无需常规停用，建议定期检测血肌酐、eGFR、血钾等。血肌酐较基础值升高＜30%时建议谨慎使用，超过30%时建议减量或停药。

ARB肾功能不全时如何调整剂量？

ARB的作用机制是阻断血管紧张素1型受体而发挥降压作用。ARB具有良好的耐受性而使用广泛。ARB能有效地减少高血压患者的主要心血管事件和死亡率。ARB和 ACEI均可预防新发的糖尿病和心房颤动；比其他降压药更能减少蛋白尿，并能有效延缓糖尿病肾病的进展。ARB尤其适用于伴左心室肥厚、射血分数保留型心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病肾病、蛋白尿、代谢综合征以及不能耐受ACEI的患者，详情见表3。

表3 常用ARB类用法用量

老年CKD患者未能根据肾脏功能情况及时调整该类药物使用情况，可能会增加患者急性肾衰竭、高钾血症的风险。eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）者无须常规停用，仍具有肾脏保护作用，血肌酐较基础值升高＜30%时建议谨慎使用，超过30%时建议减量或停药；30 ml/（min·1.73 m2）＜eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）者应降低初始剂量，并在开始使用或在任何剂量调整后的1~4周内评估肾功能并测量血清钾，严密监测血钾、血肌酐和eGFR情况及时调整剂量和药物。

β受体阻滞剂肾功能不全时如何调整剂量？

β受体阻滞剂主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用，详情见表4。

表4 常用β受体阻滞剂类用法用量

未能根据肾脏功能情况及时进行剂量调整，糖尿病及代谢综合征、心律失常等风险增加。建议小剂量使用，并根据心率、PR间期和血压调整剂量。

1.索他洛尔

致心律失常的风险增加，肌酐清除率（CrCl）为30~60 ml/min者，剂量需减半，且最高剂量不建议超过160 mg；CrCl为10~29 ml/min者使用1/4剂量，且最高剂量不建议超过80 mg；CrCl＜10 ml/min的患者避免使用该药物。

2.阿替洛尔

可能会因药物蓄积导致心动过缓等不良反应的发生风险增加，CrCl为15~35 ml/min者，建议每日最大剂量不超过50 mg；CrC＜15 ml/min者，剂量调整为每天25 mg。

3.比索洛尔

会增加蓄积导致心动过缓的不良反应发生风险增加，CrCl＜20 ml/min者，每日剂量不得超过10 mg。

4阿罗洛尔

对老年CKD高血压患者具有独特的应用价值，可全程用于任何分期的CKD合并高血压患者。

利尿剂肾功能不全时如何调整剂量？

利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用，详情见表5。

表5 常用利尿剂用法用量

未能根据肾脏功能情况及时进行剂量调整，代谢及电解质紊乱等风险增加，不良反应呈剂量依赖性，建议小剂量使用。

1.螺内酯

螺内酯会使高钾血症的风险增加，CrCl＜30 ml/min者应避免使用。

2.氢氯噻嗪

在CKD患者中的效果差，大剂量时可致药物蓄积，毒性增加，CrCl＜30 ml/ min者不推荐使用该药物。

3.吲达帕胺

在无尿或严重肾功能不全患者中使用，会致氮质血症的发生风险增加，CrCl＜30 ml/min者不推荐使用。

作者丨吕雄