普惠金融案例 | 太平洋健康险：免健告医疗险探索与初成

在我国民生保障体系建设中，商业健康险地位愈发关键。党的二十大报告明确 “健全多层次社会保障体系，积极发展商业医疗险”，为其发展定调，凸显其在减轻民众医疗负担、提升健康福祉中的重要责任。

政策层面，国务院保险业新 “国十条” 提出多项要求：扩大健康险覆盖面，纳入医疗新技术与新器械；推动与健康管理融合；探索医保与商保信息交互；鼓励服务老年人、慢病患者等群体。北京、上海等地也出台政策，推动商保助力生物医药产业，激发市场活力。

然而，商保在服务民生上仍有不足。人口老龄化下，65 岁及以上人群人均医疗费是年轻群体的 2.7-4.8 倍，但商保首投年龄多限 55-60 岁，高龄保障匮乏。2023 年全国医疗总支出 5.7 万亿，个人自付占 44% 达 2.5 万亿，门急诊、住院及院外购药自费压力大。且带病人群保障缺失，如我国三高（高血压、高血糖、高血脂）患病人群已超 5 亿人，糖尿病患者约 1.4 亿人，各类结节（肺结节、甲状腺结节等）患病人群突破 3 亿人，这些群体除少量补充险和 “惠民保” 外，难获充分保障。

在此背景下，商保需以创新响应政策，挖掘民生需求，拓展保障、优化服务，在多层次医保体系中发力，助力提升民众健康保障水平与健康中国建设。太平洋健康险积极参与普惠保险产品的发展推动，积极响应市场号召，在历近半年的研究和产品开发后，太平洋健康险于2025年3月21日，重点面向非标人群、高龄人群和带病人群三大主流普惠人群，上线了公司第一款互联网销售的免健康告知的百万医疗险产品，突破了80岁高龄和带病投保的限制，客户无需健康告知即可投保。产品能够补偿客户的高额住院费用、特定疾病术后康复医疗费用和特药费用，保障客户高额医疗费用风险。

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普惠性

产品覆盖人群广泛，可承保年龄从常规百万医疗产品的65岁提高至80岁，高龄老人也能投保；职业限制方面，产品在一般百万医疗产品1-4类职业的人群的基础上拓展承保了5-6类职业人群，特定高风险职业也能承保；客户无需通过复杂的健康告知，满足年龄、职业要求，即可投保。

作为一款互联网销售的医疗险产品，不限销售地域限制，中国大陆地区客户均可投保。同时保司建立了线上完善的在线投保、核保、承保、服务流程，能够支持在线向消费者展示全部投保资料，远程获取必要投保信息，能够实现投保人和被保险人所在地确认、本人身份识别等基本功能。并且，支持在线确认投保意愿、完成保费收支，实现犹豫期退保等功能，并出具合法有效的电子保单。线上各销售平台均实现消费者咨询、查询、保全、退保、理赔、投诉等服务入口全面在线化。客户足不出户就可以完成全部的服务流程。

经过4个月的销售，目前客户已覆盖中国大陆地区所有的省级行政区，包括偏远地区（新疆、西藏、内蒙古等）和经济欠发达的地域（青海、宁夏、甘肃等），客户已累计覆盖4万余人，市场热度持续走高，目前正以每月约3万新增客户数增长，增长势头强劲。

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创新点

作为一款高龄人群、次标带病体可投的普惠医疗险产品，如何从形态、核保端和理赔端进行风控是第一个要考虑的问题。市场中此类产品大致分为两类，一类是以各地惠民保为例的普惠医疗险，前端不设置健康告知，但在理赔端会对既往症人群区分赔付比例；另一类是在百万医疗险的基础上放宽对高龄人群或高风险人群的健康告知和核保标准，并进行加费承保，理赔端则不做区分。形态上此类普惠医疗险产品一般会用比较高的免赔额来控制赔付风险和费率水平。从市场反馈来看，加费承保医疗险的体量一直以来没有很大的变化，反观惠民保产品，承保门槛低，医保人群人人能买，近年在政府和保司的积极推进下，承保规模逐年放大，但可持续经营压力比较大。

参考市场反馈情况，认为惠民保产品的设计方向更优，保险的定价和经营都是基于大数法则，体量是第一要务，所以在产品设计上首先明确为免健告，做大最大限度的人群覆盖。由于无法同惠民保产品一样充分调取医保数据，所以理赔端无法充分了解客户的既往症情况，仅能通过医保数据直连了解客户重大既往症的历史情况，基于这一点，分类梳理了一批对客户理赔风险和理赔成本影响较大的5类严重既往疾病：

• 肿瘤类：恶性肿瘤、颅内肿瘤或占位、脊髓肿瘤或占位；

• 肝肾疾病类：慢性肾病（CKD4期及以上）、肝硬化、肝衰竭；

• 心脑血管及糖脂代谢类：冠心病、心肌梗死、心功能不全(心功能III级及以上)、主动脉夹层、心肌病、房颤/房扑、肺动脉高压、脑梗死、脑出血、心瓣膜病、高血压伴并发症、糖尿病伴并发症；

• 肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭、间质性肺病；

• 其他：帕金森病、动脉瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、嗜（噬）血细胞综合征、胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、多发性硬化、骨坏死、脊椎/脊柱/胸廓疾病、股骨头坏死、重症肌无力、癫痫、瘫痪。

经再保辅助测算评估发现：已患这5类严重疾病的客群，除这5类疾病之外疾病的医疗赔付风险和未患这5类严重疾病客户的医疗赔付风险基本一致，故对不同健康状况的客户不做定价上的区分，但在赔付端除外理赔这5类严重既往症。

形态上，沿用了高免赔、高保额的设计，并额外增加了住院前后门急诊、术后康复医疗的责任，全病程都有覆盖，最高能做到100%赔付。同时产品也提供丰富的健康管理服务，确保客户重病后就医的便捷和高效。

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可持续性保障

关于免健告医疗险的可持续经营问题，市场从惠民保推进的第二年就开始讨论，基于市场已有的研究和公司内部的分析，认为主要有以下三点风险成本管控手段，这些手段也已经在蓝医保百万医疗险（免健告版）的产品中实施：

1. 精算精细化定价和风控：

精算定价不仅参考了再保公司的经验数据，同时也用医保大数据中心提供的有限经验数据、惠民保的理赔经验以及公司内部百万医疗产品理赔经验进行复核验证。由于未经过健康告知的全量人群理赔风险的离散度非常大，定价端无法整合，通过将5类严重既往疾病逐种类放入模型尝试，终于是在最后成功模拟出置信度足够的一致性结论，对产品持续性经营的可行性提供了的重要依据。

2.数据科技驱动风控手段：

健康告知的豁免不代表完全放弃核保，虽然我们不对客户的健康状况做问询，但我们会根据客户的医疗行为数据，通过风筛模型，判断客户的过度医疗风险和医疗欺诈风险，建立黑名单机制，防止个别极端案例影响产品整体经营稳定性的情况发生。

3.健康管理服务的增量带来风险减量：

产品配套家庭医生和重疾专家预约、绿通服务。家医客户通过日常和家庭医生的互动，提升健康素养，了解健康生活方式和行为。进而能够预防既往疾病的恶化，降低疾病新发风险，从而降低未来医疗支出风险，达到风险减量的目的。

重疾专家预约、绿通服务能够帮忙患者在短时间内找到最优质的医疗资源，降低医疗资源错赔率，提升治疗效果和预后情况，降低患者再入院率和未来的医疗支出。

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社会影响力成果

免健告产品为无法购买商业医疗险的客户填补了高额医疗补偿的空白，为慢性病患者、结节类患者等人群提供兜底保障，一方面能够分担医保的赔付压力，一方面也能减少带病患者家庭医疗支出对家庭储蓄的侵蚀，释放消费潜力。

随着越来越多的客户能够购买商业健康保险，人们对健康保险的认知会得到增长，全民金融素养也能够得到提升，进而能够提升社会劳动力健康水平，形成“保障-消费-生产”的正向循环。

THE END

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