JAMA最新综述：一文了解胃癌的治疗进展和指南推荐

2026年1月7日，《JAMA》发布了一篇胃癌综述，包括流行病学与风险因素、预防、筛查、生物标志物、临床表现和诊断、分期和预后、治疗、治疗后监测与支持八个部分。

小咖对重点内容进行了整理，需要全文的小伙伴可以点击左下角的“阅读原文”下载。

原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2843616

流行病学与风险因素

美国2025年癌症统计显示，胃癌在男性中更常见，诊断中位年龄为68岁。大多数胃癌（>90%）为腺癌。全球范围内，85%的病例发生在胃体或胃窦，15%发生在贲门。

全球范围内胃癌最常见的风险因素是幽门螺杆菌感染，近90%的非贲门部胃癌病例与其相关。幽门螺杆菌感染影响43.9%的成年人和35.1%的儿童及青少年，在亚洲国家更为普遍。识别并治疗幽门螺杆菌感染可降低胃癌发生风险。

Epstein-Barr病毒感染是相对少见的感染性风险因素，约与7.5%的胃癌病例相关。约1%至3%的转移性胃癌患者因种系基因变异存在遗传易感性。胃癌可改变的风险因素包括吸烟、重度饮酒（每日4杯或以上酒精饮料）、高盐饮食及肥胖。

筛查

在日本和韩国等高发病率国家，从40岁开始常规内镜筛查与提高生存率相关。2025年美国胃肠病协会（AGA）专家综述建议对高危人群进行筛查性内镜检查。

临床表现和诊断

在美国，大多数胃癌患者确诊时已出现症状。一项包含18,365例患者的回顾性分析指出，最常见的症状包括体重减轻、腹痛、恶心、食欲不振和吞咽困难。另一研究显示部分患者诊断时合并缺铁性贫血。

胃癌通过上消化道内镜及胃组织活检进行诊断。相关人群的指南推荐如下：

• 对于新发消化不良患者，美国胃肠内镜学会建议≥50岁人群进行上消化道内镜检查，AGA建议≥55岁。

• 这些指南均建议，任何年龄的消化不良患者出现以下症状需行内镜检查：吞咽困难、不明原因体重减轻、黑便、便血、或不明原因缺铁性贫血。

• 对于在就诊时就已发现转移的患者，对转移部位进行活检有助于确认疾病分期，还可为后续检测提供更多组织样本。

• NCCN指南建议对所有新诊断胃癌患者的组织样本检测错配修复缺陷（通过免疫组化评估）或微卫星不稳定性状态（通过基因组测序评估）。已知或疑似晚期疾病患者还应进行肿瘤PD-L1、ERBB2和CLDN18.2检测。

分期和预后

胃癌最常用的是AJCC TNM分期系统，用于评估预后和指导治疗。

• I期胃癌指肿瘤局限于胃内，接受治疗后5年相对生存率为75%。

• 局部进展期（II期或III期）指癌症仍处于局部区域，但已侵犯胃壁深层或累及区域淋巴结。围手术期化疗可将总生存期延长约15个月，中位生存期达50个月。接受围手术期治疗及手术的患者5年中位总生存率为45%。

• IV期胃癌中，不可切除或转移性胃癌患者，系统治疗及支持治疗可使中位生存期达到14-20个月。转移性胃癌最常见转移部位为肝脏、腹膜和远处淋巴结，其5年生存率低于10%。

所有胃癌患者均应接受胸部、腹部和盆腔CT明确分期。

若CT未发现转移，需进一步检查以评估根治性切除的可行性。NCCN和ESMO均推荐在术前进行内镜超声，评估T和N分期。除内镜超声外，CT未发现远处转移的患者应进行PET/CT检查以确认手术适应症。

拟行根治性手术的患者术前应接受诊断性腹腔镜检查，包括腹膜灌洗；即使未见腹膜病变，灌洗液细胞学阳性也提示远处转移。

治疗

可切除胃癌

对于分期评估（包括内镜超声）确定为局限期疾病的患者，即临床T1a（cT1a）或cT1b，应接受胃切除术，无需术前新辅助治疗。

内镜下切除术仅适用于肠型cT1a期患者，即肿瘤浸润局限于固有层或黏膜肌层。内镜切除后，若病理显示更高T分期（≥T2）或存在不良特征（如低分化或弥漫型组织学、淋巴血管侵犯证据、或切缘阳性），患者应进一步接受胃切除术。

NCCN指南推荐行D2淋巴结清扫术的胃切除术，即沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔干和脾动脉分布的全部淋巴结进行清扫。

胃切除术后病理分期为II期或III期的患者，或可从氟尿嘧啶类和奥沙利铂的辅助化疗中获益。

围手术期治疗与手术

对于更晚期但存在手术切除可能的患者（≥cT2，侵犯肌层及以上，和/或≥N期），推荐序贯治疗，先行新辅助化疗及根治性手术，术后辅助化疗。

NCCN推荐将FLOT方案（围手术期氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂和多西他赛方案治疗）作为局部进展期胃癌标准围手术期化疗方案；对于无法耐受FLOT方案的患者，推荐使用氟尿嘧啶、亚叶酸和奥沙利铂方案，去掉多西他赛。

2025年的一项3期试验发表后，美国FDA将度伐利尤单抗（针对PD-L1的免疫检查点抑制剂）联合FLOT方案认定为治疗胃癌的突破性疗法。

对于晚期但可切除的胃癌患者，不常规推荐联合放化疗。但基于一项食管癌研究的证据，对于不适合接受强化围手术期治疗的胃食管结合部癌患者，可考虑采用卡铂和紫杉醇进行术前放化疗。

术前新辅助免疫治疗

错配修复缺陷（dMMR）或微卫星高度不稳定（MSI-H）表型的患者约占胃癌病例的4%-20%，对于这些患者，推荐术前行新辅助免疫治疗。这主要基于一项针对29名可切除dMMR/MSI-H型胃癌及食管胃结合部腺癌患者的单臂II期临床试验。

目前虽无针对该人群的生存获益随机对照试验，但基于上述发现，NCCN指南仍推荐：对于局部进展期的dMMR/MSI-H型胃癌患者，可选择手术或术前新辅助免疫治疗。

不可切除患者的系统治疗

一线治疗

不可切除或转移性胃癌患者的系统治疗目标是延长生存期。一线治疗通常采用氟尿嘧啶类联合铂类的化疗方案。

根据ERBB2、PD-L1和CLDN18.2等肿瘤生物标志物的表达情况，可在化疗基础上加用靶向药物或免疫治疗。在相关研究中，使用这些新型治疗方案的中位总生存期为14-20个月（vs.对照组11-16个月）。

大约15%-25%的胃癌患者存在ERBB2（HER2）基因过表达或扩增。对于这类患者，在一线化疗中加入靶向ERBB2的单克隆抗体曲妥珠单抗，能显著获益。

对于HER2阳性且PD-L1阳性的患者，治疗方案可以进一步升级。基于一项III期临床试验结果，应在一线化疗联合曲妥珠单抗的基础上，再加入免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗。

对于HER2阴性且PD-L1阳性的胃癌患者，一线治疗应包含免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗），与氟尿嘧啶类及铂类化疗药物联用。

如果肿瘤表达CLDN18.2，根据两项III期临床试验的结果，可以在一线化疗（氟尿嘧啶+铂类）基础上加用单克隆抗体药物佐妥昔单抗。

二线及后续治疗

德曲妥珠单抗是一种抗体药物偶联物，可将细胞毒性拓扑异构酶I抑制剂递送至表达ERBB2的肿瘤细胞中，是 ERBB2阳性胃癌患者一线治疗后病情进展的二线治疗选择。

对于身体状况允许、能够耐受进一步治疗的患者，二线或后线治疗可以延长其生存期。目前，大多数患者接受的方案是紫杉醇化疗联合雷莫西尤单抗。

转移性胃癌的其他后线替代治疗方案包括：伊立替康为基础的化疗、多西他赛或紫杉醇、曲氟尿苷和替匹嘧啶，单独使用雷莫西尤单抗。然而，与最佳支持治疗相比，这些治疗方案的预期总生存获益通常不足2个月。

新型疗法

• Zanidatamab：可同时靶向ERBB2受体两个结构域的双特异性抗体，正在评估与化疗及免疫检查点抑制剂联合治疗的效果。

• Bemarituzumab：靶向FGFR2b亚型的单克隆抗体，正在进行联合一线化疗的三期临床试验。

• 靶向CLDN18.2的创新疗法：如嵌合抗原受体T细胞疗法和T细胞衔接器疗法等，多项临床试验正在进行。

• 新型免疫治疗靶点：如T细胞表面免疫检查点分子TIGIT和免疫抑制蛋白CD73等。

治疗后监测与支持

NCCN指南建议，胃癌根治性治疗后的监测包括：前2年每3-6个月进行一次体格检查和实验室检查（如血常规和生化全套），随后3年每6-12个月一次。建议前2年每6个月、之后3年每年进行一次口服和静脉增强造影的胸部、腹部及盆腔CT扫描。对于接受内镜切除的胃癌患者，建议第1年每6个月一次、之后5年每年一次的内镜检查。

胃癌患者在治疗期间及治疗后常出现多种癌症或治疗相关症状。对于胃切除术后恢复期间存在营养不良或体重减轻的患者，肠内营养优于肠外营养。

除了疲劳和化疗引起的神经病变等长期全身性不良反应外，胃癌幸存者胃切除术后可能出现营养缺乏，如维生素B12缺乏（64%）和铁缺乏（50%）。因此NCCN建议胃切除术后至少每6个月监测一次B12水平及全血细胞计数，至少每年评估一次铁缺乏情况。

支持治疗应尽早纳入胃癌管理，重点关注症状控制、营养支持、心理社会支持以及对不可切除或转移性胃癌的姑息治疗。

参考文献：JAMA. 2026 Jan 7. doi: 10.1001/jama.2025.20034.