医保卡外借买药被拒赔！保险公司认定代诊行为，保险理赔律师何帆

引言

日常生活中，医保卡外借看似只是帮亲戚朋友的小忙，却可能在日后理赔时埋下巨大隐患。赵先生就因几年前把医保卡借给亲戚买降压药，如今申请重疾险理赔时被保险公司以 "代诊行为" 拒赔，这背后藏着哪些法律与医学的纠葛？保险理赔律师何帆将为您深度解析。

案情简介：医保卡外借购药成拒赔导火索

2020 年，赵先生为自己投保了一份重大疾病保险。2024 年初，他因突发心脏病住院治疗，出院后向保险公司提交重疾险理赔申请，却收到了拒赔通知。原来，保险公司在调查中发现，赵先生的医保卡在 2019 年有多次在某医院心血管内科购买降压药、降脂药的记录。

保险公司据此认定，赵先生在投保时未如实告知自身可能存在的心血管疾病，属于 "代诊行为"，构成故意隐瞒重要事实，不仅拒绝赔付，还解除了保险合同。但赵先生觉得十分冤枉：这些药是借给患有高血压的亲戚买的，自己身体一直没问题，投保时根本没意识到医保卡外借需要告知保险公司。这场因医保卡外借引发的重疾险拒赔纠纷，让赵先生陷入了维权困境。

医学解析：购药记录≠确诊疾病，诊断标准是关键

要厘清赵先生的案件，首先得明白高血压、高血脂等心血管疾病的医学诊断逻辑。在医学上，这类疾病的确诊有严格标准：高血压需要在未服用降压药的情况下，非同日三次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 才能认定；高血脂则需通过血液检查，观察总胆固醇、甘油三酯等指标是否超出正常范围。

简单来说，仅凭购药记录不能直接判定患病。本案中，赵先生医保卡的购药记录只能证明有购买降压药的行为，无法直接等同于他本人患有高血压 —— 毕竟购药行为可能由多种因素导致，就像赵先生所说，是亲戚借用医保卡购买所需药物，并非他自身患病用药。了解这一点，才能更客观地看待保险公司的 "代诊行为" 指控。

何帆律师解读：从法律视角拆解拒赔争议的核心

从法律层面看，保险合同的核心是最大诚信原则，投保人的如实告知义务是这一原则的重要体现。但根据《保险法》第十六条，如实告知义务以保险公司的询问为前提，未被询问的事项，投保人无需主动告知。

具体到本案，如果保险合同的健康告知问卷中，没有明确询问 "是否有医保卡外借行为" 或 "是否存在非本人使用医保卡购药的情况"，那么赵先生未提及医保卡外借一事，就不能简单定性为 "故意隐瞒"。过往处理类似重疾险拒赔案件时，法院通常会要求保险公司对 "代诊行为" 承担举证责任 —— 不仅要证明购药记录存在，更要证明挂号、问诊、检查等关键诊疗环节是医保卡持有人本人参与。而本案中，保险公司仅以购药记录为由拒赔，证据链明显单薄。

若赵先生能提供 2019 年前后的体检报告，证明自己血压、血脂指标正常，或能提供亲戚的高血压诊断记录、购药需求证明，主张被支持的可能性会显著提升。不过需要特别提醒的是，每个重疾险拒赔案件的细节差异都可能改变结果：医保卡外借的频率、所购药物是否为慢性病处方药、保险公司健康告知的具体措辞，甚至投保人是否留存了外借证据，都可能成为影响判决的关键。

相似案例对比：细节差异为何导致结果相反？

并非所有医保卡外借购药的拒赔案件都会倾向于投保人。曾有一起案例中，钱女士投保重疾险后申请理赔，保险公司发现其医保卡有多次购买糖尿病药物的记录，钱女士同样主张是外借母亲使用。但保险公司进一步调查发现，钱女士不仅有购药记录，还有多次内分泌科门诊就诊记录，病历中明确记载了她本人自述的 "多饮、多食、多尿" 等糖尿病典型症状，以及血糖检查异常的结果。

最终法院判决保险公司拒赔合理。对比可见，钱女士的案件中，门诊病历、症状自述、检查结果形成了完整的证据链，足以让法院认定她存在未如实告知的行为；而赵先生仅涉及购药记录，且能对购药行为作出合理解释 ——细节的完整度，直接决定了证据链的说服力。

结语：遇此类纠纷，专业保险理赔律师的价值不可替代

赵先生的经历提醒我们：医保卡外借可能引发的重疾险拒赔风险，远比想象中复杂。看似相似的案件，可能因为一份病历、一次问诊记录，甚至健康告知的一个措辞差异，就走向完全不同的结果。

这正是专业保险理赔律师的价值所在。何帆律师兼具医学背景，能精准解读病历中的关键信息；曾担任保险公司法律顾问的经历，让何帆律师深谙保险公司的拒赔逻辑与漏洞；加之丰富的诉讼策略库，以及作为前法官审理大量保险纠纷的经验，能从 "保险公司举证角度"" 法院裁判逻辑 ""当事人证据收集" 三个维度制定方案。

如果您也遇到类似的重疾险拒赔困境，切勿仅凭自身判断或参照他人案例处理 ——及时联系专业保险理赔律师，才能在复杂的证据博弈中把握主动权。毕竟，每个案件的细节都独一无二，专业的事，该交给懂行的人。