质控之声 | 剖宫产术中肩痛病例2例

新青年麻醉论坛联合《麻醉安全与质控》最新栏目

作者

田斯宇1， 张治猛2*

1吉首大学医学院，湖南吉首　416000；2张家界市人民医院麻醉科，湖南张家界　427000

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.06.012

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患者资料

产妇1，女，26岁，身高161cm，体质量66kg。因“停经8+月，要求剖宫产”入院。入院诊断为：（1）孕1产0，宫内妊娠37+4周，左枕前位单活胎；（2）血液高凝状态；（3）高尿酸血症。各项产前检查均未见异常，拟行择期剖宫产术。

入室后予鼻导管吸氧，氧流量2 L/min，常规行心电监测示窦性心律，心率76次/min，血压112/70 mmHg脉搏血氧饱和度98%。开放右上肢静脉后输注复方氯化钠注射液，随后于右侧卧位下于L3/L4椎间隙行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，回抽见清亮脑脊液后注入0.5%盐酸布比卡因2 mL。麻醉后取仰卧位，右上肢外展约60°。操作完毕4 min后针刺法测得麻醉平面位于T6水平， 生命体征平稳，无不适主诉。手术开始7 min后顺利剖出一活女婴，随后静脉滴注缩宫素10 IU以促进子宫收缩。手术开始25 min后在关腹腔过程中，产妇诉左肩部酸胀疼痛，视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分为5分。考虑为手术医师操作所致，遂嘱动作轻柔，产妇左肩疼痛感未见明显改善。考虑疼痛尚在耐受范围，遂予以心理安慰，术毕安返病房。术后4 h访视产妇，肩部疼痛较前好转，但仍感觉明显。术后第二天晨再次访视产妇，肩部已无疼痛感，活动自如。

产妇2，女，31岁，身高159cm，体质量71.5kg。因“停经8+月，要求住院待产”入院。入院诊断为：（1）孕2产1，宫内妊娠38+3周，右枕前位单活胎；（2）瘢痕子宫。各项产前检查均未见异常，拟行择期剖宫产术。

入室后予鼻导管吸氧，氧流量3 L/min，常规行心电监测示窦性心律，心率75次/min，血压118/76mmHg，脉搏血氧饱和度98%。开放右上肢静脉后输注复方氯化钠注射液，随后右侧卧位下于L3/L4椎间隙行腰硬联合麻醉，穿刺顺利，回抽见清亮脑脊液后注入0.5%盐酸布比卡因2 mL。麻醉后取仰卧位，右上肢外展50° ~60°。操作完毕3 min后针刺法测得麻醉平面位于T6水平，生命体征平稳，无不适主诉。手术开始5 min后顺利剖出一活男婴，随后静脉滴注缩宫素10 IU以促进子宫收缩。手术开始15 min后在清理腹腔过程中，产妇诉左肩部酸胀，VAS评分为4 分。考虑为手臂外展不适所致，遂松开手臂绑带嘱患者稍活动肩部未见明显改善，再次嘱手术医师操作动作轻柔，仍未见明显改善。此时患者诉疼痛感加强，VAS评分为7分，心率加快稍感烦躁，遂予以丙泊酚2 mg/kg静脉推注，并加大氧流量吸入。术毕即刻唤醒患者，苏醒后患者活动肩部诉仍有疼痛感，VAS评分为3分，出室测腰麻平面降至T12。术后4 h访视患者诉肩部疼痛感已消失，术后第二天再次访视患者，无复发。

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剖宫产术中肩痛的发生机制复杂，与膈肌、膈神经、麻醉平面及手术操作等多因素相关。膈神经与肩部皮肤神经同源（C3~C5），当膈肌或腹膜受冲洗液、血液或羊水刺激时，可引发肩部牵涉痛[1-2]。在剖宫产中，腹腔冲洗及液体上移刺激膈肌是重要诱因。本研究术中，两例患者肩痛均出现在冲洗腹腔或关腹腔过程中，尤其在冲洗后症状加重，提示膈肌刺激是主要原因。

椎管内麻醉是剖宫产首选方式[3]，既能提供可靠的镇痛效果，又兼顾母婴安全，因此在临床上应用最为广泛。两例患者均采用腰硬联合麻醉，平面控制在T6。有国外文献对近三十年的研究进行系统分析，认为剖宫产椎管内麻醉的最佳平面应控制在T4[4]，以确保充分镇痛；在国内临床实践中，多数麻醉医师为降低高平面阻滞引起的低血压、心动过缓及不适风险，常选择T6~T8。然而，较低的平面可能导致膈神经部分感觉纤维未被完全覆盖，从而增加肩痛风险。因此，选择适宜的麻醉平面与辅助药物，对于降低剖宫产术中肩痛的发生、改善产妇舒适度具有重要的临床意义。

术后肩痛常见于腹腔镜手术，腹腔镜手术后数小时内出现肩部疼痛，呈酸胀感等不适或牵扯样疼痛，排除术前肩痛及肩周炎等肩部病史即可诊断为腹腔镜术后肩痛（postlaparoscopic shoulder pain，PLSP）。目前尚无统一诊断标准，部分研究将疼痛范围限定于肩峰及周围区域，即所谓肩尖痛[5]。PLSP主要是钝痛，没有明显的位点。其典型表现为术后数小时内出现肩部酸胀或牵扯样不适，多在术后1~6 h出现，于24 h最明显，48 h 后逐渐缓解，极少持续超过一周。PLSP的发生与多种因素相关，如二氧化碳气腹压力、手术时间、患者体位等。高气腹压力（＞12 mmHg）可能加重膈肌牵拉痛，手术时间超过1 h可能因局部缺血加重疼痛，而头低斜坡位可能增加肩部受压面积，这些因素均可能影响PLSP的发生率及严重程度。体位变动、行走、咳嗽及深呼吸均可加重肩痛，而休息可减轻肩痛[5]。值得注意的是，虽然PLSP多见于腹腔镜手术，但在剖宫产椎管内麻醉下也可发生，主要与膈肌受刺激及膈神经牵涉痛相关。本研究两例患者均符合诊断特点，即术中出现肩部酸胀不适，且术前无肩关节或颈椎相关病史。剖宫产术是妇产科最常见的手术之一，椎管内麻醉是剖宫产最常用的麻醉方式，而国内极其少见在椎管内麻醉下发生术中肩痛的病例报道。产妇在术中发生肩痛虽不常见，但一旦发生，其不适感会让原本紧张的产妇更加焦虑紧张，严重时甚至可能影响手术进程。

以上两例剖宫产术中肩痛各项术前检查均为阴性，包括血常规、凝血功能、心电图检查等，均未发现异常表现。两例产妇既往均无肩周炎病史，也无肩部外伤或既往手术史，进一步排除了既往疾病对肩部疼痛的影响。术中体位摆放均严格按照标准流程执行，麻醉操作也未见异常，包括椎管内麻醉的穿刺深度、药物剂量及注入速度等均符合规范，故排除因术前疾病或麻醉操作不当所致的肩部疼痛。

两例产妇均在术中出现左肩部酸胀疼痛，但在术后均逐渐缓解，未出现长期疼痛或功能障碍。术后随访显示，两例产妇的肩部活动度恢复正常，未遗留关节僵硬或活动受限等后遗症，进一步表明此次肩痛为暂时性表现，与手术相关因素的可能性较大。考虑此肩部疼痛可能与剖宫产手术中的某些特定因素相关，如手术体位、手臂外展角度、手术时间以及手术医师的操作等。手术体位方面，长时间的仰卧位可能导致肩部肌肉疲劳；手臂外展角度过大可能牵拉肩袖肌群；手术时间较长（超过1 h）可能加重局部组织缺血；手术医师的操作力度和方式也可能对肩部软组织产生影响。为进一步明确剖宫产术中肩痛的发病机制，预防并减少其发生，有必要对上述因素进行深入研究，并采取相应的干预措施，例如优化手术体位、缩短手术时间、规范手臂外展角度等。同时，对于术中出现肩部疼痛的产妇，应及时给予有效的镇痛治疗和心理安慰，以减轻其痛苦和焦虑，保障手术顺利进行和术后快速康复。心理安慰方面，医护人员应向产妇解释疼痛的暂时性特点，缓解其紧张情绪；镇痛治疗可选用局部物理疗法或短期非甾体抗炎药物，避免对母婴产生不良影响。采取综合干预措施，可有效降低剖宫产术中肩痛的发生率及其对产妇的影响。

本文两例产妇均在关腹腔过程中发生肩痛，且排除体位问题、颈椎病或肩周炎、心肌梗死等原因，考虑是在关腹腔时冲洗腹腔，羊水及血液渗透对膈肌和腹膜产生刺激导致[6]。剖宫产术中如冲洗液量过大、操作时间延长或牵拉力度较强，均可增强膈下刺激，加剧肩部不适。本研究两例患者均在冲洗及关腹过程中症状加重，提示操作因素具有一定影响。

剖宫产术中发生肩痛的概率并不低，大多情况误以为是体位问题、袖带测压、产妇焦虑紧张导致，忽视了真正的原因[7]。在术中，无法对产妇进行更加精准的辅助检查以排除其他问题，只能通过患者的病史、主诉、生命体征及手术医师的操作进度去判断。

为减少剖宫产术中肩痛的发生，麻醉医师及手术团队需采取综合性的预防与干预措施。首先，在术前应详细了解产妇的既往病史，重点关注是否存在肩周炎、颈椎病等可能导致肩部疼痛的疾病，以便术中给予特别关注和针对性管理。其次，优化麻醉方案对于预防肩痛至关重要。研究表明，椎管内联合小剂量脂溶性阿片类药物可有效改善内脏牵拉痛控制，并降低术中肩痛发生率[8]；同时可根据患者情况适度提高麻醉平面至T4~T6，以覆盖膈神经感觉纤维，提高镇痛效果。

在手术操作与体位管理方面，应尽量减少膈肌及膈神经的刺激。控制冲洗液量与温度，避免过量液体上移刺激膈下区域；术毕尽可能清除残余液体，降低持续刺激风险。在摆放手术体位时，应确保产妇舒适且符合手术要求，建议手臂外展角度不超过45°，避免长时间牵拉肩袖肌群，同时可适度抬高上半身（15° ~30°）以减少膈肌受压。手术医师在操作过程中应动作轻柔，避免对子宫周围及膈肌组织造成不必要的牵拉或刺激。

针对术中和术后的处理，轻度肩痛可通过心理安慰、调整体位及术中沟通等方式缓解；中重度肩痛可静脉给予小剂量镇静药（如丙泊酚）或芬太尼，并联合吸氧改善症状。术后应加强随访，及时了解肩痛缓解情况。必要时可短期应用非甾体类抗炎药（如酮咯酸）镇痛，但需注意其可能增加心率减慢等风险[9]；对于持续疼痛者，还可结合局部物理治疗如热敷。

此外，部分研究[10]提出，超声引导下高位胸段竖脊肌平面阻滞在降低术后肩痛发生率方面具有一定潜力，但由于操作难度大且发生并发症风险较高，目前在剖宫产中的应用仍需谨慎评估。

麻醉医师在术中应密切监测产妇的生命体征和主诉，一旦发现肩部疼痛等异常情况，应立即采取措施进行干预。例如，可以调整手臂的位置或角度，以减轻对肩部神经的压迫；对于轻度疼痛，可以适当安慰、转移产妇注意力、必要时可以给予镇痛镇静药物以缓解产妇的疼痛感。同时，还可以加大氧流量吸入，以改善产妇的呼吸功能，减少因疼痛导致的呼吸抑制。

对于术中出现肩部疼痛的产妇，术后应给予及时访视和关注。麻醉医师应详细了解产妇的术后恢复情况，包括肩部疼痛是否缓解、有无其他不适症状等。同时，还应向产妇解释肩部疼痛的原因和治疗方法，以减轻其焦虑和恐惧情绪。必要时，可以给予适量的镇痛药物或物理治疗，以促进肩部疼痛的缓解与康复。另外在国外的一项研究[11]中发现，在子宫周围填充物品（如纱布）减少血液和羊水向上渗透从而达到减轻对腹膜和膈肌的刺激，可显著降低肩痛的发生率。

总之，剖宫产术中肩痛虽然不常见，一旦发生，会对产妇的舒适度和手术进程产生不良影响。因此，麻醉医师及手术团队应高度重视这一问题，采取积极的预防措施和干预手段，以减少其发生并促进产妇的术后康复。同时，还应加强对剖宫产术中肩痛发病机制的研究和探索，以进一步提高手术质量和安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

引用本文

田斯宇,张治猛.剖宫产术中肩痛病例2例[J].麻醉安全与质控,2025,7(6):510-512. DOI: 10.3969/ j.issn.2096-2681.2025.06.012.

新青年麻醉AI评述

这是一个极具教学价值的临床现象——椎管内麻醉下剖宫产术中突发单侧肩部牵涉痛（referred shoulder pain）。该现象虽不危及生命，却常被低估、误判或延误识别，影响产妇体验与围术期管理质量。以下从神经解剖基础、病理生理机制、临床鉴别要点、麻醉管理逻辑及预防策略五个维度进行深度解析。

一、核心机制：C3–C5节段的“神经汇聚”是根本原因

肩部牵涉痛并非局部肌肉骨骼问题，而是典型的脊髓水平感觉汇聚（spinal convergence）现象。

膈肌腹腔面由膈神经（C3–C5前支）支配；

左肩/右肩皮肤感觉主要由锁骨上神经（C3–C4）及颈丛皮支（C3–C4）传导；

二者传入纤维在脊髓颈段（C3–C5）后角神经元发生汇聚投射，共用同一上行通路（如脊髓丘脑束）；

当腹腔内操作（如子宫牵拉、血液/羊水积聚于膈下、缝合时对膈肌的机械刺激）激活膈神经传入纤维时，中枢无法精确区分来源，将信号“误读”为来自同节段支配的肩部区域——即所谓牵涉痛。

✅关键佐证：

疼痛多见于右侧（本例为左侧，提示刺激源可能偏左或个体变异），因肝脏位于右侧，膈肌右侧受腹腔液体/张力影响更显著；

与体位（仰卧位+头低脚高倾向）、子宫外翻（uterine exteriorization）、腹腔探查动作高度相关；

麻醉平面达T6仍发生——说明疼痛非源于T6以下切口或牵拉，而源于未被阻滞的高位颈段传入；

心电图、心肌酶谱均阴性，排除心源性左肩痛（后者多为压榨性、伴胸闷冷汗、ST-T动态改变）。全身性皮下捻发感，其根本原因在于

二、为何椎管内麻醉反而“暴露”了这一现象？

这是极易被忽视的认知盲区：

⚠️ 注意：本例中产妇1 VAS 5分、产妇2 VAS 7分，均发生在缩宫素使用后+关腹/清理腹腔阶段——此时子宫收缩增强、腹腔压力波动大、膈肌被动牵拉最显著，与机制高度吻合。

三、必须系统排除的鉴别诊断（按紧迫性排序）

本两例共同特征：

疼痛严格限于单侧肩部，无放射、无伴随症状；

术后24h内完全消失，符合功能性牵涉痛自然病程；

无神经系统定位体征，排除器质性神经损伤。

四、从麻醉管理的进阶策略：不止于“镇静止痛”

单纯给予丙泊酚或NSAIDs（如帕瑞昔布）属对症处理，未能触及本质。理想路径应为：

▶ 第一阶段：快速识别与初步干预（术中）

机制依据：丙泊酚通过GABA-A受体抑制脊髓上行痛觉传递；舒芬太尼μ受体激动直接抑制C3–C5后角神经元兴奋性，比单纯NSAIDs起效更快、靶向性更强。

▶ 第二阶段：预防性优化（术前/术中）

▶ 第三阶段：术后延伸管理

教育产妇：明确告知“这是常见、良性、自限性现象”，减轻焦虑（疼痛认知预期显著影响VAS评分）；

随访节点：术后4h（评估是否进展）、24h（确认消退）、72h（排查迟发性并发症如血肿压迫）；

产科协同：若反复发生右肩痛，须联合复查Hb、凝血功能、FAST超声，警惕迟发性腹腔出血。

五、一个被长期忽视的临床警示：右肩痛=腹腔出血预警？

文献与实践反复证实：

右肩痛在产后腹腔内出血中阳性预测值显著高于左肩痛；

其机制不仅是神经汇聚，更因肝脏下方膈肌受血液/血肿张力刺激更敏感；

术后新发、持续不缓解或进行性加重的右肩痛，尤其伴心率增快、血压下降、Hb降低时，应视为腹腔出血红色警报。

对产科同道的关键建议：

不要仅因产妇“能忍受”就忽略右肩痛——它可能是唯一早期体征。

建议将“术后新发右肩痛”纳入产科快速反应系统（RRS）触发标准之一。

总结：三句话把握本质

这不是“肩膀的问题”，而是“膈肌在说话”——所有椎管内麻醉下剖宫产肩痛，首要考虑膈神经牵涉痛；

这不是“麻醉失败”，而是“阻滞设计的天然边界”——C3–C5无法被常规腰麻覆盖，需管理预期而非追求不可能；

这不是“小事”，而是“多学科协作的接口”——麻醉科识别、产科配合操作优化、护理密切随访，共同守护产妇安全与体验。

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