解读纯红丨激素治疗VS造血干细胞移植，先天性纯红再障患者如何选择？

先天性纯红细胞再生障碍性贫血 (Diamond-Blackfan anemia，DBA) 是一种核糖体蛋白结构基因突变导致红系前体细胞发育障碍和骨髓衰竭的罕见遗传性疾病，大多为常染色体显性遗传，部分为自发突变，常见于RPS19、RPS26、RPL5或RPL11等基因。

患儿于出生后2周至2年发病，表现为大细胞性贫血、骨髓红系细胞明显减少、发育畸形和肿瘤易感性增高等。

糖皮质激素治疗还是造血干细胞移植，应该如何选择？这是先天性纯红再障患者治疗过程中一个非常关键的问题，也是部分患者和家庭必须面对的抉择。高博春富血液病研究院何兰教授为大家解读先天性纯红再障的主要治疗方式和治疗思路。

DBA治疗目标是维持血红蛋白>80g/L，满足生长发育需求。

一线治疗：糖皮质激素

糖皮质激素为首选药物，起始剂量泼尼松2mg/(kg·d)，4周内有效率约80%。

治疗有效的患者通常在治疗后1-2周即可出现网织红细胞比例的升高，血红蛋白上升至100g/L后可开始减量，8-12周内应缓慢减少激素剂量至最小有效剂量≤0.5mg/(kg·d)，能维持血红蛋白为80-100g/L。

仅40%的皮质类固醇应答者能够长期维持低剂量，且许多对类固醇有反应的患儿不能完全停药。如治疗4周无反应，应中止治疗。无效者需警惕向骨髓衰竭发展。RPS26基因突变患者对类固醇治疗的反应率最低。

在婴儿中使用类固醇有严重的不良反应，可能出现生长延迟、神经肌肉发育不良及运动神经延迟，对小于1岁患儿不建议常规使用。即使对于大于1岁的患儿，长期使用亦可导致副作用，包括精神状态改变、高血压、高血糖、骨质疏松和皮肤改变等。

替代治疗：环孢素或其他药物

01

免疫抑制治疗

对激素无效者可单用或联合使用，起始剂量3-5mg/(kg·d)，需要监测血药浓度和肝肾功能，6个月无效则停用。联合泼尼松可提高疗效。不良反应：包括消化道症状、齿龈增生、色素沉着、肌肉震颤、肝肾功能损害、血压增高等。

02

其他药物

包括达那唑、L-亮氨酸、TGF-β抑制剂等，可能对部分糖皮质激素无效的难治性DBA患者有效。

输血及去铁治疗

对于小于1岁的患者和皮质类固醇治疗无效、不耐受和使用禁忌的患者，输血是主要治疗手段。每次输注剂量10-15ml/kg，每3-5周一次，维持血红蛋白>80g/L，可保证生长发育及日常活动需要。

去铁治疗：输血依赖性患者存在严重铁超载和继发性器官功能障碍的风险，应监测血清铁蛋白，及时去铁治疗。

去铁治疗指征

10-20次输血后，或MRI显示肝铁浓度≥6 mgFe/g，或血清铁蛋白≥1000μg/L，或转铁蛋白饱和度≥75%。

铁螯合剂：包括去铁胺、去铁酮和地拉罗司，推荐使用地拉罗司口服，20mg/(kg·d)起始，缓慢加量，最大剂量40 mg/(kg·d)，每3个月监测血清铁蛋白，目标值为1000-1500μg/L。避免使用去铁酮，在DBA患儿中有导致致命性粒细胞缺乏的风险。

造血干细胞移植（HSCT）

治愈DBA红细胞缺陷的唯一选择，尤其适用于激素无效/不耐受的输血依赖型患者。3-9岁进行移植效果最佳。因存在无症状的不典型DBA，必须对亲缘供者进行详细筛查（基因、eADA、HbF、血液学指标），排除其为不典型患者。

造血干细胞移植适应症

1、类固醇无反应：至少1mg/kg/d泼尼松剂量下网织红细胞计数无增加。

2、类固醇应答：需要超过0.3-0.5mg/kg/天的泼尼松维持可接受的血红蛋白水平。

3、类固醇毒性：如生长障碍、体重增加、精神状态改变、高血压、高血糖、骨质疏松和皮肤改变等。

4、输血依赖：需定期输血且铁过载风险高。

5、克隆演变或血细胞减少：如MDS、血小板减少、中性粒细胞减少等

移植前评估

1、排除遗传性骨髓衰竭综合征：如范科尼贫血和先天性角化不良，需行染色体脆性试验。

2、机会性感染：长期大剂量类固醇治疗增加此类风险，需重点评估。

3、先天性畸形：近50%患者伴心脏或泌尿生殖系统异常，可能增加预处理及移植早期器官功能障碍风险。多次输血者需警惕心脏铁过载。

4、身材矮小：约30%患者存在先天性矮小，长期类固醇加重生长迟缓。

5、内分泌评估：应包括评估Tanner分期、骨龄、甲状腺功能、胰岛素样生长因子、维生素D、甲状旁腺激素，皮质醇、骨密度检测等。

6、铁超载评估：包括心脏及肝脏MRI和铁蛋白检查，高铁负荷者移植中肝毒性风险增加

7、供体特异性HLA抗体(DSA)

8、丙型和乙型肝炎的筛查

专家介绍

何兰

高博春富血液病研究院

• 高博春富血液病研究院副主任医师，从事临床工作19年，主要研究方向为儿童血液病和造血干细胞移植，尤其是重型再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血、原发性免疫缺陷病、淋巴组织增生性疾病、血液危重症等的诊断和治疗，完成各类型异基因造血干细胞移植200多例。

• 与北京协和医院合作完成全球首例造血干细胞移植治疗赖氨酸尿蛋白耐受不良（LPI）并系统性红斑狼疮的成功案例，结果作为共一发表于国际学术期刊《Journal of Allergy and Clinical Immunology》。

内容来源 | 高博春富研究院