2025欧洲重症医学会休克及血流动力学监测指南总结及临床实施方案

2025欧洲重症医学会休克及血流动力学监测指南总结及临床实施方案

重症医学

一、指南主要推荐意见摘要

（一）休克的定义与基本诊断

1. 休克定义：休克是危及生命的急性循环衰竭状态，其特征是组织灌注下降，导致氧输送和/或氧利用不足，不能满足细胞代谢需求。

2. 临床表现：常见表现包括低血压、心动过速、皮肤灌注异常（CRT 延长、四肢冰冷、斑驳）、尿量减少、意识改变等。低血压常见但不是诊断休克的必要条件，有时在显著组织低灌注时血压仍可正常。

3. 乳酸：休克时血乳酸常升高，>2 mmol/L 即提示异常，乳酸水平及其清除速度与预后密切相关。乳酸升高并不完全等同于“缺氧”，还受代谢和肝功能等多因素影响，因此应与其他灌注指标综合解读。

（二）组织灌注与区域循环监测

1. 序贯评估：建议对休克患者进行反复、序贯的组织灌注评估，用于判断循环状态演变，以及心输出量和血管张力是否足以维持器官灌注。

2. 皮肤灌注（首要床旁指标）：应常规评估皮肤灌注，以毛细血管再充盈时间（CRT）为核心，可结合皮肤温度和皮肤斑驳程度。

3. 中心/混合静脉氧饱和度：置入中心静脉导管或肺动脉导管的患者，建议反复测量中心静脉或混合静脉氧饱和度（ScvO₂/SvO₂），用于评估氧供/耗平衡。

4. 静–动脉 CO₂ 分压差及其比值：在同时有动脉与中心静脉（或混合静脉）置管的患者中，建议监测 Pv–aCO₂（静–动脉 CO₂ 分压差），>6 mmHg 提示仍存在低流量状态；亦可采用 Pv–aCO₂/Ca–vO₂ 比值辅助判断厌氧代谢。

5. 微循环评估：在有条件的中心，可采用舌下微循环等监测技术作为宏循环监测的补充，用于识别“宏循环已纠正但微循环仍严重异常”的情况。

6. 综合判断：指南强调，任何单一指标均不应孤立使用，应将皮肤灌注、ScvO₂/SvO₂、Pv–aCO₂、乳酸、血压、心输出量等进行综合评估。

（三）液体治疗与液体反应性评估

1. 初始复苏后的液体反应性评估：初始复苏后仍存在休克征象的患者，在进一步补液前应评估液体反应性，避免持续盲目输液。

2. 权衡获益与风险：即使液体反应性试验提示“阳性”，仍需权衡液体所带来的心输出量/灌注获益与液体过负荷（肺水、静脉淤血、腹腔高压等）的风险。

3. 液体挑战（Fluid challenge）：常用做法为给予 200–500 mL 晶体或胶体，在 5–10 分钟内输入，同时动态监测血流动力学。

4. 评价液体挑战：建议以心输出量或搏出量的提升作为主要有效指标；在无法直接监测 CO 时，可使用脉压变化作为替代，但其可靠性低于直接 CO 监测。真正有效的补液还应伴随组织灌注改善，如 CRT 缩短、皮肤斑驳减轻、尿量增加、ScvO₂ 上升、Pv–aCO₂ 下降、乳酸逐步下降等。

5. 用于评估液体危险性的指标：可用于评估“再补液风险”的工具包括：静脉充盈压（如 CVP）、腹腔内压（IAP）、肺外水（EVLW）、肺血管通透性指数（PVPI）、静脉淤血评分（VExUS）、PaO₂/FiO₂ 比值以及肺超声（B-lines、肺水评分）等。

6. 液体反应性评估的总体原则：推荐尽量采用动态指标而非静态指标预测液体反应性。

7. 被动抬腿试验（PLR）：在机械通气和自发呼吸患者中，PLR 为首选功能试验之一，通过模拟自体输血，观察 CO 或搏出量变化预测液体反应性。

8. 呼气末暂停试验（EEOT）：对无明显自主呼吸的机械通气患者，可通过短暂呼气末暂停，观察 CO 变化评估液体反应性，是 PLR 的替代选项。

9. PPV/SVV：在潮气量≥8 mL/kg、无明显自发呼吸、无显著心律失常的机械通气患者中，推荐使用脉压变异度（PPV）预测液体反应性；搏出量变异度（SVV）亦可使用，但证据略弱。若潮气量较小、有自主呼吸或心律不齐，则不推荐单独依赖 PPV/SVV。

10. 下腔静脉（IVC）变化：不建议单独依据 IVC 直径及其呼吸变化来决定是否补液。

（四）心输出量与血流动力学监测

1. 何时监测心输出量：对于初始治疗（补液、低剂量血管活性药）反应不佳的循环性休克患者，建议监测心输出量/搏出量，以帮助明确休克类型、评估血流动力学状态并指导后续治疗（液体、正性肌力药、机械循环支持等）。

2. 反复评估：在重要治疗调整（液体负荷、血管活性药剂量变化、正性肌力药启用或停用）后，或病情恶化时，需反复评估心输出量。

3. CO 不是最终治疗目标：心输出量水平要与器官功能、组织灌注和代谢指标结合判断，不能单独作为“终点指标”。

4. 监测方法的选择：可采用经肺热稀释（如 PiCCO）或肺动脉导管（PAC）监测心输出量：对伴中重度 ARDS 的休克患者，TPTD 可提供 EVLW/PVPI 以指导液体管理；明确右心衰或肺高压时，PAC 更适合评估肺动脉压力和右心负荷。也可在适当条件下使用较微创/无创的方法（如食管多普勒、动脉波形分析、指套、bioreactance 等），前提是该设备在本院已被验证为准确可靠。

5. 超声心动图：超声心动图是评估休克病因与血流动力学状态的一线成像工具，建议对所有循环性休克患者至少进行一次心超评估，并根据病情变化进行序贯随访。

（五）动脉压监测与血压目标

1. 有创动脉压监测：所有休克患者均应监测动脉压。对于对初始治疗反应不佳和/或需要血管活性药的患者，应置入动脉导管持续监测有创动脉压。

2. 总体原则：血压目标应个体化，综合患者既往基础血压、器官灌注情况与动态监测指标，而非一刀切。

3. 脓毒性休克：推荐初始 MAP 目标为 65–70 mmHg。对于有长期高血压史、且在提高 MAP 时表现出器官灌注改善（如尿量增加、意识好转、CRT 缩短）的患者，可考虑设定更高 MAP 目标（如 70–80 mmHg）。

4. 创伤失血性休克：在大出血未控制且无严重颅脑损伤时，采用限制性复苏/允许性低血压策略，目标收缩压 80–90 mmHg（约 MAP 50–60 mmHg）。如合并严重颅脑损伤（GCS ≤8），应维持较高 MAP（≥80 mmHg）以保证脑灌注，不宜采用允许性低压。

5. 心源性休克：可考虑将 MAP ≥65 mmHg 作为初始目标，同时重点通过正性肌力药和机械循环支持等手段改善心输出量。

（六）腹内压与中心静脉压监测

1. 腹内压（IAP）：对存在腹腔高压风险的休克患者（如重症胰腺炎、腹膜炎、大量液体复苏后、腹部手术后等），建议进行序贯腹内压监测，以识别腹腔高压及腹腔间隔室综合征，并评估液体负荷对循环和肾功能的影响。

2. 中心静脉压（CVP）：已置入中心静脉导管的患者应监测 CVP，但不推荐以某个固定 CVP 数值作为液体复苏的目标。CVP 更适合作为右心前负荷与右心衰的提示指标，以及静脉淤血/液体过负荷和器官灌注压梯度（MAP–CVP）的安全评估指标。

（七）超声心动图相关推荐

1. 至少一次心超：建议所有循环性休克患者至少接受一次超声心动图检查，用于明确休克类型（心源性、分布性、梗阻性等）及心功能状态。

2. 超声表型与预后：不同的左、右心室功能表型（如高动力、低射血分数、右心扩张/衰竭等）与预后相关，具有独立预后价值，可辅助风险分层与治疗决策。

3. 治疗决策影响：心超常常直接改变液体管理、血管活性药、正性肌力药和机械循环支持策略，应将心超纳入休克管理的常规流程中，并根据病情变化进行随访超声。

二、临床实施要点（床旁流程建议）

（一）首诊评估与休克早期识别

1. 不以低血压为唯一标准：早期识别可从“三扇窗”入手——意识（淡漠/烦躁/昏迷）、尿量（<0.5 mL/kg/h）、皮肤灌注（CRT 延长、四肢冰冷、斑驳）。若存在高危病因（严重感染、急性心梗、大出血、肺栓塞等）且上述任一指标明显异常，即应按休克预警处理。

2. 及时抽血：尽早检测乳酸、动脉血气、电解质、肾功能等。乳酸≥2 mmol/L 即视为重要警示，应结合趋势和清除率动态观察。

（二）建立“休克监测 bundle”

1. 基础监测：建议所有重症休克患者至少做到：持续心电监测、血氧饱和度、呼吸频率、体温监测；置尿管监测每小时尿量；尽快建立有创动脉压监测（对持续休克或使用升压药者尤为重要）；每 2–4 小时重复评估 CRT、四肢温度、肤斑、意识状态。

2. 高级监测（条件允许）：• 置中心静脉导管：定期测 ScvO₂，抽取静脉与动脉血气计算 Pv–aCO₂，监测 CVP。
• 根据病情应用经肺热稀释（CO、EVLW、PVPI）或 PAC（CO、PA 压、SvO₂）等高级监测。
• 如配备微循环监测设备，可在宏循环初步纠正后评估微循环状态，以识别潜在灌注缺陷。

（三）液体复苏策略：先抢救、再精准

1. 非常早期阶段：在高度怀疑脓毒性休克等情境下，可参考脓毒症指南给予初始液体复苏（如 30 mL/kg 晶体液），但应在数小时内尽早开始液体反应性评估，避免持续盲目补液。

2. 每次补液前的两句“追问”：（1）有补液指征吗？——目前血压和灌注差是否主要来自容量不足？
（2）补液的获益是否大于风险？——通过 PLR、EEOT、PPV/SVV 等评估液体反应性，同时评估 EVLW、肺超声、CVP、IAP、VExUS、PaO₂/FiO₂ 等判断液体过负荷风险。

3. 液体挑战的标准化：建议采用标准化的液体挑战方案：200–500 mL，5–10 分钟内输注完；监测 CO/搏出量及组织灌注指标（CRT、斑驳、尿量、乳酸、ScvO₂、Pv–aCO₂ 等）变化。若 CO 或灌注未明显改善，则不应重复同类补液，应考虑调整血管活性药、正性肌力药或机械循环支持。

（四）动态评估液体反应性的床旁操作

1. 被动抬腿试验（PLR）：将患者从半卧位改为平卧位并抬高双下肢约 45°，持续 1–2 分钟，使用心超测量 LVOT VTI、动脉波形 CO 或脉压变化。如 CO（或 VTI、脉压）增加 ≥10%，提示液体反应性阳性。PLR 适用于机械通气及自发呼吸的多数患者。

2. 机械通气无自发呼吸患者：在潮气量≥8 mL/kg、无显著心律失常时，可通过 PPV/SVV 预测液体反应性；也可使用呼气末暂停试验（EEOT），短暂停止呼气 15 秒，观察 CO 变化（一般增加≥5% 提示阳性）。

3. 避免“静态判断”：不宜仅凭 IVC 呼吸变化或某个 CVP 数值决定补液；应将它们视为辅助信息，与动态试验和灌注指标一起综合判断。

（五）血压目标与血管活性药管理

1. 脓毒性/分布性休克：在纠正明显低血容量或证实不再存在显著液体反应性后，早期使用去甲肾上腺素以维持 MAP 65–70 mmHg。若患者有长期高血压或在提高 MAP 时灌注明显改善，可考虑适当提高 MAP 目标。

2. 创伤失血性休克：未控制的活动性出血且无重度颅脑损伤时，应采取允许性低血压策略（收缩压 80–90 mmHg，MAP 约 50–60 mmHg），同时积极止血及外科/介入控制出血。若存在严重颅脑损伤，则应维持 MAP≥80 mmHg，避免低灌注加重脑损伤。

3. 心源性休克：一般维持 MAP≥65 mmHg，并着重通过正性肌力药（如多巴酚丁胺）及机械循环支持（IABP、VA-ECMO 等）改善心输出量。

（六）CVP、IAP、EVLW 等指标的临床使用

1. CVP：• CVP 很低：提示可能存在低容量成分，可考虑补液（但需结合其他指标）。
• CVP 很高：提示右心衰或静脉淤血风险，警惕肾功能恶化及器官淤血。
• 联合 MAP 评估器官灌注压梯度（MAP–CVP），特别是对肾灌注的影响。
CVP 更适合作为“安全栏”，而不是“必须达到”的复苏终点。

2. 腹内压（IAP）：对大量液体复苏、腹腔疾病或术后患者，应常规监测 IAP，早期识别腹腔高压及间隔室综合征。IAP 升高时需限制补液、积极引流、调整镇静/肌松，必要时外科减压。

3. EVLW/PVPI（如有 PiCCO）：EVLW 增高提示肺水负荷高，应谨慎追加补液，考虑利尿或超滤；PVPI 高则提示以炎性肺水为主（如 ARDS），补液更易加重肺水，应更加保守。

（七）超声心动图的流程化应用

1. 初次心超：在休克早期进行一次全面的心超，判断心排量高/低、左/右心室功能状态、是否存在梗阻性病因（肺栓塞、心包填塞）、是否存在动态左室流出道梗阻或严重瓣膜病变等。

2. 随访心超：在病情显著变化、计划大幅调整液体策略/血管活性药/正性肌力药、准备上/撤离机械循环支持时，应进行随访心超评估。

3. 将心超纳入决策链：示例：
• MAP 低 + CRT 长 + CO 低 + 左室收缩明显减弱 → 优先考虑补液（如有反应性）+ 正性肌力药。
• CO 高 + SVR 低 + 灌注差 + 乳酸高 → 典型分布性休克，应以血管活性药调整血管张力为主，兼顾液体平衡。
• 右心扩张 + 右心功能差 + CVP 高 + VExUS 高 → 应限制补液，优化通气策略，评估是否存在肺栓塞/肺高压，必要时使用 PAC 或考虑 ECMO。