2025高血压管理新指南：诊断标准更新与用药选择

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高血压新指南下又更新了什么？

用药小妙招

整理：Key

近年来，多个国际与地区性学术组织不断更新高血压管理指南，以推动临床实践的规范与优化。然而，不同指南在诊断切点、治疗目标和药物策略等关键环节仍存在一定差异，引发广泛关注与讨论。

2023年欧洲高血压学会（ESH）和2024年欧洲心脏病学会（ESC）发布的高血压指南在高血压的定义、分类以及一些管理原则上较为接近，然而，2025年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）联合发布的高血压指南则带来了一些新的观点和变化。

在西班牙马德里举办的ESC 2025年会中，来自波兰格但斯克医科大学的Dagmara Hering教授重点解读了2025年ACC/AHA指南的最新更新内容。

图1 ESC会议现场

2025高血压指南更新：诊断标准下调，确诊金标准确立

首先是2025 AHA/ACC指南对血压分类进行了调整，这种分类的调整有助于更早地识别出需要干预的人群：

在办公室测量血压时，正常血压定义为收缩压＜120mmHg且舒张压＜80mmHg；血压升高定义为收缩压120-129mmHg且舒张压＜80mmHg；1期高血压为收缩压130-139mmHg或舒张压80-89mmHg；2期高血压为收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。

图2 血压分类标准

同时推荐动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）是确诊高血压的金标准，可排除白大衣高血压并识别隐蔽性高血压。

变革性四步法：详解2025新指南如何重塑高血压患者的心血管风险评估

2025 AHA/ACC指南引入了基于高血压分级和阶段的心血管风险评估体系。该体系综合考虑了高血压的分级、其他危险因素（如高密度脂蛋白胆固醇水平、糖尿病等）以及合并症（如慢性肾脏病）。通过这种综合评估，能够更准确地判断患者发生心血管事件的风险，为制定个性化的治疗策略提供依据。

对于1期高血压患者，若不存在其他危险因素，其心血管风险较低；但若存在1-2个危险因素，则风险升级为中等；若存在≥3个危险因素，风险进一步增加；对于2期高血压患者，无论是否存在其他危险因素，其心血管风险都相对较高。

图3 根据高血压的等级和阶段进行心血管风险评估

并提出了针对血压升高类别的心血管风险评估四步法：

1. 评估已确立的心血管疾病（CVD）情况：首先确定患者是否已有CVD，这是评估风险的重要基础；

2. 预测10年CVD风险：使用相关工具预测患者在未来10年内发生心血管事件的风险；

3. 评估共享和性别特异性风险修饰因子：考虑一些共享的风险因素（如年龄、家族史等）以及性别特异性的风险因素（如女性绝经、男性早发CVD家族史等）；

4. 考虑特定风险工具：结合一些特定的风险评估工具，进一步细化风险评估。

新指南引入了PREVENT风险计算器，用于基于心血管、肾脏和代谢健康因素预测CVD事件的风险。该计算器考虑了年龄、性别、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、体重指数、估算肾小球滤过率、糖尿病、当前吸烟、抗高血压药物使用、降脂药物使用等因素，其可以预测30-79岁人群10年和30年发生动脉粥样硬化性CVD和心力衰竭的复合事件）的风险，有助于更精准地评估患者的长期风险。

图4 PREVENT风险计算器

对于何时开始药物治疗，新指南建议，对于无临床CVD且基于PREVENT模型估计10年CVD风险＜7.5%的成年高血压患者，如果在3-6个月的生活方式干预试验后平均血压仍持续≥130/80mmHg，则建议开始药物治疗，以防止靶器官损害和进一步血压升高。

别忽视“不一样的高血压”：这些高危人群亟需筛查继发性病因

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原发性醛固酮增多症（PA）筛查

所有确诊为高血压的成年患者，都应考虑进行PA筛查。筛查指标主要包括血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR），当ARR>30ng/dL且直接肾素浓度>2ng/dL时，提示可能存在PA。对于难治性高血压患者，无论是否存在低钾血症，都推荐进行PA筛查。

图5 原发性醛固酮增多症（PA）的筛查

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继发性高血压筛查

对于以下情况，都应考虑进行继发性高血压的筛查：

年龄小于40岁的2级或3级高血压患者、儿童期任何级别的高血压患者、既往血压正常但突然出现高血压者、已控制的高血压患者血压突然恶化、难治性高血压、高血压急症、3级或恶性高血压、广泛存在高血压介导的器官损害（HMOD）者、具有内分泌性高血压相关临床或生化特征者、合并动脉粥样硬化性血管疾病或纤维肌性发育不良者、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者，以及存在嗜铬细胞瘤相关症状或家族史者。特别是在年轻成年人（<40岁）中，建议进行全面系统的继发性高血压病因筛查

如何为高血压患者制定最佳治疗方案？

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单药与联合治疗选择

低风险高血压（血压＜150/95mmHg）、高正常血压但心血管风险极高、体弱或高龄患者，可优先考虑单药治疗。不过，多数患者需联合治疗。常用双药联合方案为ACEI/ARB联合CCB或噻嗪类利尿剂，耐受良好时全剂量用药，控制率约60%；三药联合方案是ACEI/ARB联合CCB和噻嗪类利尿剂，耐受良好控制率约90%。

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β受体阻滞剂（BB）应用

BB可用于单药或联合治疗的任何阶段。年轻患者交感神经兴奋、有冠心病等特定情况时，BB可作一线治疗；多种药物联合血压仍未达标者，BB可作三线添加药物。

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不同患者血压目标

• 对于低CVD风险患者，血压治疗阈值为140/90mmHg，治疗目标为血压＜140/90mmHg；

• 对于高CVD风险但年龄≥85岁、存在症状性体位性低血压、中度至重度虚弱或预期寿命有限的患者，需考虑将血压目标值设定为140/90mmHg；

• 对于80岁以下患者，目标收缩压为130-139mmHg或遵循“ALARA（尽可能低）”原则，除非患者年龄≥85岁，此时目标血压＜140/90mmHg应予以考虑或遵循“ALARA”原则；

• 对于65-79岁患者，若为孤立性收缩期高血压，血压目标为收缩压140-150mmHg且舒张压＜80mmHg；若年龄≥80岁，血压目标为收缩压140-150mmHg且舒张压＜80mmHg；

• 对于所有患者，若条件允许，应尽量使血压＜120/80mmHg。

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肾去神经支配（RDN）治疗

AHA/ACC指南建议将RDN作为难治性或未控制高血压的辅助治疗选择，适用于以下两类患者：一是尽管已使用≥4种抗高血压药物但血压仍未达标的2期高血压患者；二是因耐受性问题无法以最佳剂量或额外药物进行抗高血压治疗的2期高血压患者。

小结

最后，Dagmara Hering教授总结到，成功控制高血压依赖于系统化的综合管理。准确的诊断与心血管风险评估、靶器官损害及合并症评价共同构成治疗基石，以此制定个体化治疗方案。应积极干预生活方式和相关危险因素，遵循简化治疗路径，提升患者对疾病风险的认知，鼓励其参与自我监测，尤其重视家庭血压监测的价值。同时，保障用药依从性，排除继发性或假性难治性高血压，必要时及时转诊。通过多维度、多环节的协同干预，方可实现血压有效控制，最终降低心血管事件风险，改善长期预后。

参考文献：

[1]Jones D W, Ferdinand K C, Taler S J, et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults[J]. JACC.

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责任编辑：银子

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