多学科共商CKM全程管理新策略，共筑慢病管理新防线｜沈阳站

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推动心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的多学科、全程化综合管理，是改善我国慢病患者预后的关键所在。

2025年11月8日，“荟聚心肾代——北区心肾代谢综合防治管理能力提升峰会”在沈阳隆重召开。本次峰会特邀中国医学科学院阜外医院蔡建芳教授与中国医科大学附属第一医院于波教授共同担任大会主席，汇聚心内科、肾内科、内分泌科等多领域权威专家，围绕心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的早期共诊、慢性肾脏病（CKD）全程管理以及糖尿病、高钾血症等共病优化治疗等核心议题进行了深入探讨，旨在推动最新指南与循证证据落地临床，全面提升心肾代谢疾病的综合防治水平。本文整理会议精华，以飨读者。

CKM早诊共治：探索临床管理新模式，强调早期干预

在蔡建芳教授的主持下，首都医科大学附属北京友谊医院沈爱东教授系统介绍了“慢病共管新概念——探索CKM综合征临床新模式”。沈爱东教授指出，CKM综合征作为一种全身性疾病，近年来受到广泛关注。2023年美国心脏协会（AHA）将其定义为代谢危险因素、慢性肾脏病和心血管疾病之间的病理生理相互作用所导致的多器官功能障碍，并进一步将CKM分为5个阶段，体现其渐进性发展过程，为临床风险评估与干预提供了新框架[1]。

图1 沈爱东教授发表演讲

在药物治疗方面，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是近年来糖尿病、CKD和心血管疾病治疗领域的重要突破，其机制超越降糖作用，具有心、肾、代谢等多重保护效应，已获国内外权威指南心衰、CKD和糖尿病指南高级别推荐[2-4]。沈爱东教授总结表示，CKM综合征的提出推动了慢病管理从“以疾病为中心”向“以患者为中心、多学科整合”的模式转变。通过早期筛查、分层干预、规范用药与全程管理，有望实现从源头防控到终末事件阻断的全链条健康守护。

图2 我国心衰指南对SGLT2i的推荐更新[2]

延缓CKD进展：践行以心肾结局为中心的全程管理

中国医学科学院阜外医院刘莉莉教授深入分享了“慢性肾脏病全程管理综合诊疗方案”。刘莉莉教授指出，CKD已成为全球性公共卫生挑战。CKD管理需从“延缓肾病进展”向“以心肾结局为中心”的治疗理念转变。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2024版CKD评估和管理临床实践指南（下文简称“2024 KDIGO CKD指南”）提出在风险因素管理基础上，以心肾结局为中心的治疗理念，推荐SGLT2i和肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）作为CKD的一线基础治疗[3]。

值得注意的是，RASi治疗后大部分CKD患者蛋白尿水平仍高于正常值，心肾残余风险仍在。若在RASi基础上联用SGLT2i可进一步降低患者蛋白尿排泄率及CKD进展风险[5,6]。多项研究证实，SGLT2i在糖尿病与非糖尿病人群中均可显著延缓肾病进展、降低心血管事件与全因死亡风险。DAPA-CKD研究结果显示，与安慰剂相比，达格列净可显著降低CKD患者主要心肾终点风险39%（HR 0.61，95% CI 0.51-0.72，P＜0.001）、显著降低全因死亡风险31%（HR 0.69，95% CI 0.53-0.88，P=0.004），显著降低CKD患者肾脏硬终点事件风险达44%（HR 0.56，95% CI 0.45-0.68，P＜0.001）[7]。EMPA-KIDNEY 研究结果显示，与安慰剂相比，恩格列净可显著降低CKD患者主要终点事件风险28%（HR：0.72；95% CI：0.64-0.82；P<0.001）[8]。刘莉莉教授还强调，用药初期估算肾小球滤过率（eGFR）一过性下降属于预期药理反应，不影响长期获益，不应随意停药[3]。

图3刘莉莉教授演讲

在并发症管理方面，高钾血症和肾性贫血是影响CKD预后的关键因素。新型钾离子结合剂如环硅酸锆钠可快速稳钾，提升肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗维持率，2024 KDIGO CKD指南推荐其作为高钾血症治疗药物[3]；另外，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）可高效纠正贫血，为肾性贫血管理提供了新选择[9]。刘莉莉教授总结表示，CKD的全程管理应注重早期筛查、风险评估与综合干预，推动SGLT2i与RASi的规范联用，强化并发症管控，构建以患者为中心、多学科协作的诊疗体系，从而延缓疾病进展、改善心肾结局。

专家论道：基于CKM综合征理念的临床实践与共管新模式

随后，北京大学第三医院杨文领教授、航空总医院刘芳教授、辽阳市中心医院于晓华教授与蔡建芳教授共同参与了“基于CKM综合征理念的临床实践与共管新模式”的专题讨论。专家们结合临床实例，一致认为建立标准化的跨学科协作流程、提升非肾科医生对尿白蛋白肌酐比值（UACR）、eGFR等关键指标的筛查意识，是实现CKM患者早诊早治、优化转诊路径的关键。

图4 “基于CKM综合征理念的临床实践与共管新模式”专题讨论

指南引领心肾同护：开启糖尿病合并高血压管理新格局

在于波教授的主持下，北京应急总医院李长新教授对《糖尿病合并高血压患者管理指南（2025）》进行解读。李长新教授指出，糖尿病合并高血压是我国面临的严峻公共卫生挑战。数据显示，糖尿病患者中高血压患病率高达66.3%，而控制率仅为4.7%[10]。两病共存显著增加心脑血管事件与慢性肾脏病风险，心血管死亡风险可达单纯糖尿病的4.5倍，终末期肾病风险提升约3倍，患者医疗负担沉重。

图5 李长新教授演讲

指南推荐，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰或其高危因素的2型糖尿病患者，应首选SGLT2i治疗[10]。国内外权威指南一致认可SGLT2i在心衰和/或CKD和/或糖尿病患者中的基石地位[2-4]。李长新教授总结表示，结合我国推进的慢病一体化防治体系，综合管理策略正推动糖尿病合并高血压的临床实践进入以心肾结局为导向的新格局。

浅析中国动粥负担：求索斑块筛查评估与干预新策略

北京中医药大学东方医院李慧教授指出，ASCVD是我国居民首位死因，疾病负担持续加重[11]。研究显示，中国中老年人群中多血管动脉粥样硬化斑块患病率高达83%[12]，颈动脉斑块总体患病率超过21%[13]。斑块不仅是ASCVD的病理基础，其进展更直接推动临床事件发生，高危斑块特征可使主要不良心血管事件风险提升2至3倍[14]。

图6 李慧教授演讲

面对这一严峻形势，

Lancet

高钾血症与肾性贫血的临床实践革新

沈阳市第四人民医院李曼教授强调，高钾血症与肾性贫血作为CKD最常见且棘手的并发症，不仅显著增加心血管事件、死亡及进展至透析的风险，更对患者生活质量与医疗成本构成双重压力[18,19]。当前，高钾血症管理正从“急性纠钾”向“慢性长期管控”转变。血钾管理不当常导致RAASi减量或停药，进而影响心肾保护。新型钾离子结合剂能快速稳钾并显著降低复发风险，为RAASi的持续应用保驾护航，已被指南推荐用于高钾血症的长期管理[20]。

图7 李曼教授演讲

在肾性贫血领域，政策、临床指南与新治疗策略多方合力共同促进肾性贫血高质量达标。我国批准罗沙司他上市后，临床药物治疗的选择性增加。李曼教授总结指出，国家卫健委连续五年将肾性贫血与高钾/血磷管理纳入质控改进目标，推动诊疗规范化。创新药物的应用与质控体系的完善，共同推动着CKD并发症管理迈向“早期筛查、规范干预、长期达标”的全病程管理新阶段。

多学科协作：共议糖心肾早诊早治与全程管理路径

在最后的跨学科讨论环节，沈阳医学院附属二四二医院吴丹教授、北京大学第三医院延庆医院王立新教授、吉林市人民医院鲁新教授与于波教授就“多学科协作模式中，如何进行糖心肾共管早诊早治”这一议题展开热烈讨论。专家们呼吁建立以心内科、内分泌科为主导的CKM筛查路径，将N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、UACR、糖化血红蛋白（HbA1c）等核心指标纳入常规随访，并通过结构化转诊流程衔接内分泌科与肾内科。专家们一致认为，遵循指南、早期、规范且持续地应用SGLT2i等具有心肾获益的药物，是延缓疾病进展、改善患者长期预后的核心策略。

图8 “多学科协作模式中，如何进行糖心肾共管早诊早治”专题讨论

总结

随着人口老龄化与代谢性疾病负担的加剧，心血管疾病、慢性肾脏病与糖尿病等相互交织构成的CKM综合征，已成为当前慢病管理的核心挑战。本次会议围绕CKM综合征的全程管理，内容涵盖从概念更新、早期筛查、风险评估到多学科协作与个体化治疗的完整链条。临床需打破传统学科壁垒，践行“以患者为中心”的多学科共管模式，这是实现疾病早期干预、延缓进展、改善长期预后的重要举措。

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