脑获新生，“机”不可失

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作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院护师 刘卉

脑出血、重症脑损伤、后颅窝病变、重症癫痫、格林-巴利综合征，这些严重的神经系统疾病在造成严重脑损伤的过程中，可能直接或间接地威胁到患者的自主呼吸能力。当这些患者从神经重症中被解救回来，脱离呼吸机就变成了迈向康复至关重要的转折点。但这并非终点，需要我们继续用心守护这来之不易的“自由”。

一

什么时候可以撤机呢？

在考虑撤机前，需要进行全面的评估，确保患者已具备脱离呼吸机支持的基本条件，达到以下条件才可以撤掉呼吸机。

l病因好转：严重的肺部感染、脑水肿等，已得到有效控制或明显改善。

l呼吸中枢正常：患者需具备自主呼吸的能力。医护人员会监测气道闭合压，反映呼吸中枢的驱动力，过高或过低都可能预示着撤机困难。

l循环功能正常：患者心率、血压稳定，没有活动性心肌缺血，并且不需要或仅需小剂量的血管活性药物来维持血压。

l血气分析正常：氧合状态良好是关键。评估指标包括氧合指数大于150-200，呼气末正压小于等于5-8 cmH2O，并且血气酸碱度稳定在7.25以上。

l浅快呼吸指数：RSBI＜80-105次/分钟/升，数值越低，表明患者呼吸越深缓有力，撤机成功率越高。

l疼痛评分：＜3分，严重的疼痛会影响患者的呼吸模式和配合能力。

什么时候能撤机？

撤机之前还需要经历两次考试。

▪模拟考：三分钟自主呼吸实验

通过了初步评估，患者将进入一个短时间的模拟考——三分钟自主呼吸实验。这是一个快速筛查，旨在初步判断患者短时间脱离呼吸机支持的耐受能力。

这个实验通常在持续气道正压通气模式下进行，给予一个较低的压力支持，让患者在3到5分钟内完全依靠自己的力量呼吸。在此期间，医护人员会严密监测并记录患者生命体征和指数。如果浅快呼吸指数能维持在105以下，且其他生命体征平稳，则初步的筛查就通过。

▪期末考：自主呼吸实验

通过了快速筛查，患者将迎来正式的大考——自主呼吸实验。这个过程持续时间更长，通常为30到120分钟，是对患者自主呼吸耐力的全面检验。

实验期间，患者将完全脱离呼吸机的辅助，通过连接在气管插管或气管切开处的T型管自主呼吸，同时会给予高流量的湿化氧气以保护气道。医护团队会像考官一样，全方位监测各项考试成绩，包括：生命体征、呼吸参数、血气分析、意识状态等等，只有在整个SBT过程中，患者各项指标均表现稳定，没有出现呼吸窘迫的迹象，才能被认为是成功通过了这项终极考验，就可以准备进行撤机了。

二

撤机是一个循序渐进的过程

撤机并非一蹴而就。医护团队会逐步减少呼吸支持，从完全辅助的压力控制模式，逐渐过渡到能锻炼自主呼吸的压力支持模式，并最终通过自主呼吸试验，确保患者有能力独立呼吸再撤机。

气囊漏气试验，是拔管前最重要的测试实验。通过短暂地将气管插管的气囊放气，评估气体是否能从插管周围漏出。如果漏气量充足，说明喉部没有严重水肿，拔管后气道堵塞的风险较低。

对于插管时间较长或气囊漏气试验提示有水肿风险的患者，医护团队会适当使用地塞米松等糖皮质激素，以有效预防和减轻拔管后可能出现的喉头水肿。拔除气管插管后，我们会立即为患者连接经鼻高流量氧疗。它能提供恒定的、加温加湿的高流量气体，保护气道黏膜，让患者感觉更舒适，有利于痰液稀释排出，有效降低拔管失败和再插管的风险。

三

为什么撤机不等于万事大吉？

撤机成功，意味着病情好转，但对于神经功能尚未完全恢复的患者，仍然存在一定的风险。

1.神经重症患者常因意识水平下降、吞咽反射迟钝、咳嗽反射减弱，在撤机后依然容易出现痰液堵塞、误吸、肺不张甚至再次发生呼吸衰竭等并发症。

2.长期佩戴呼吸机可能导致呼吸肌肉萎缩，自主呼吸的力量不足。我们的目标，是陪伴他们安全度过脱机→自主呼吸稳固→全面功能重建这个过程，切不可以半场开香槟。

四

关注下面这些“生命线”

1.呼吸频率：平稳，维持在 12-24 次/分钟。

2.脉搏氧饱和度：持续稳定在 95% 或以上。

3.血压与心率：在正常范围内平稳波动。

4.气道通畅：无明显的喉头痉挛水肿，听不到

连续的痰鸣音。

5.神经状态：没有谵妄以及意识淡漠，能

6.够配合睁眼。

7.握手等简单指令。

一旦出现呼吸急促费力、吸气时胸骨上窝及锁骨上窝凹陷（三凹征）、口唇发紫、大汗淋漓、意识水平再度下降等情况，请立即呼叫医护人员。

五

这些细节决定护理成败

▪体位管理：“姿势”的力量

首选半卧位：将床头抬高 30°- 45°，这个角度能有效减轻膈肌的压力负荷，利于肺部扩张，预防胃食管反流导致误吸和呼吸机相关性肺炎。

勤翻身拍背：每 2 小时协助患者翻身一次，并配合使用振动排痰仪或手法叩击背部，手掌呈杯状，由下至上、由外向内，促进深部痰液松动排出。

▪气道护理：保障呼吸畅通

湿化与雾化：每日进行 4-6 次雾化吸入治疗，稀释粘稠痰液，保持气道黏膜湿润，让排痰更轻松。

精准吸痰：必要时才进行吸痰操作。务必遵守原则：吸痰管负压 <120 mmHg (16kPa)，单次插入气道时间≤ 15 秒，两次吸痰间隔 >3 分钟，严防缺氧和黏膜损伤。

▪吞咽与营养：安全吃出抵抗力

拔管后切勿立即进食水。必须先由医护进行专业的吞咽功能筛查，如冰水试验、改良洼田饮水试验，评估通过后方可尝试经口进食。

阶梯式进食：食物质地严格遵循从稠到稀，从少到多的原则，即：稠糊状→半固体→软食→普通饮食。

安全用餐技巧：进食时采取坐位，头部微微前倾 30°（低头吞咽），每口≤ 5 毫升，确保充分咀嚼和吞咽。餐后需保持坐位至少 30 分钟。

保证能量供给：对于无法经口进食或进食不足者，需继续维持鼻饲或肠内营养，保证每日热量摄入 25-30 kcal/kg，蛋白质 1.2-1.5 g/kg，为康复提供充足养分。

▪呼吸康复：把呼吸肌练回来

第 1-3 天，指导患者进行腹式呼吸（吸气时肚子鼓起）和缩唇呼吸（鼻子吸气，嘴唇呈吹口哨状缓慢呼气），进行胸廓扩张训练。

第 4-7 天，在基础之上，增加吹纸片、吹气球、使用压力呼气（PEP）训练器等练习。

第 2 周起，在病情允许下，逐步开展床旁踏车、床椅转移、室内步行等活动，实现心肺功能与全身机能的同步复苏。

▪心理与睡眠：安抚焦虑的心

撤机后患者可能出现恐慌、焦虑。亲人应多陪伴，鼓励其表达感受，可引导患者进行“4-7-8”深呼吸放松法（吸气4秒，屏气7秒，呼气8秒），必要时遵医嘱使用短效抗焦虑药物。

撤机，只是神经重症康复征途上的中场哨。后续细致的护理，才是决胜下半场的关键，是真正把呼吸自由交还给每一位神经重症后努力重生的患者。