质控之声 | 可视双腔支气管导管气管插管后气道破裂1例

可视双腔支气管导管气管插管后气道破裂1例

赵基鹏，熊添，樊宏，杨胜男，张茂

(北京航天总医院麻醉科，北京100076)

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2024.05.010

胸外科手术多需要双肺隔离和单肺通气，双腔支气管导管广泛应用于此类手术并成为单肺通气的首选气道管理工具[1]。可视化技术的发展有助于进一步提升麻醉安全和质控，相较于普通双腔支气管导管，可视双腔支气管导管(video double-lumenendobronchial tube，VDLT)显示出优越性，临床使用日益普及[2]。现报道1例VDLT并发气道破裂诊疗经过，为临床医生提供参考。

壹

患者资料

患者，女，69岁，身高160cm，体质量70kg，以“左肺下叶小结节”入院。既往史：高血压，血压控制120/70mmHg左右，慢性乙肝，小三阳，对乙酰氨基酚片过敏。心电图(ECG)示：窦性心动过速，T波倒置，电轴左偏。超声心动图示：主动脉瓣钙化，二尖瓣少量反流。CT示：双下肺支气管扩张并慢性炎症，左肺下叶背段病灶。肺功能示：小气道功能障碍。术前诊断：左肺下叶结节，拟行手术：左肺下叶楔形切除术备肺段切除+纵膈淋巴结清扫。

患者入手术室后连接心电监护，局部麻醉后行右侧桡动脉穿刺置管监测直接动脉压。全凭静脉麻醉诱导给予咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，肌肉松弛后在可视喉镜辅助下插入左型VDLT，35 Fr(厂家：江西诺捷科技股份有限公司),插管过程顺利。麻醉维持微量泵持续输注丙泊酚4～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～1.0 μg/(kg·min)，间断推注维库溴铵0.02～0.05 mg/kg，维持合适的麻醉深度BIS 40～60。术中因术侧肺叶塌陷不佳，应手术医生要求调整导管位置并吸痰。麻醉医生将VDLT主套囊和支气管套囊充分放气后，旋转VDLT位置并配合吸痰处理，左肺塌陷改善，手术顺利，术后患者恢复良好，未见明显并发症，安返病房。

手术当日晚间查房，患者出现颈部皮下气肿，未诉胸闷、呼吸困难等不适，切口换药，加压包扎处理，密切关注病情变化。次日晨起，患者神志清醒，皮下气肿面积增大，急诊查胸部CT：左肺术后改变，颈胸部软组织及纵隔积气。急查气管镜：左主支气管开口处膜部可见约2cm裂口。患者“气道膜部损伤”诊断明确，二次入手术室拟行：开胸探查+气道修补术。全身麻醉用药同前，可视喉镜引导插入内径为8.0mm的单腔气管导管，第5肋间开胸后手术医生将支气管封堵器送入破裂口远端，右肺单肺通气，左肺塌陷，充分游离左支气管及气管膜部，用可吸收缝线间断缝合气道破裂口，并用可吸收再生氧化纤维素覆盖破损处，气道修补顺利。术后随访：患者恢复良好，神清语利，咳嗽咳痰良好，皮下气肿消退。术后10d复查气管镜，气道破裂愈合良好，无其他并发症，康复出院。

贰

随着科技进步和医学发展，电视辅助胸腔镜技术已逐步取代传统开胸手术，成为微创胸外科手术首选方式，而双腔支气管插管和单肺通气技术则是此类手术成功实施的必要条件[3]。相较于单腔气管导管，双腔支气管导管管径粗、硬度大，难以塑形和准确定位等都增加麻醉管理困难；此外，由于双腔支气管插管要越过气道隆突，进入左或右主支气管，麻醉插管过程中双腔支气管导管错位发生率也不低[4]。

VDLT在临床上的应用日益增多，逐步成为研究的热点。它的外形与普通双腔支气管导管类似，但其导管末端有一颗高清微型摄像头，并通过数据线与外部LED显示屏相连，插管过程可全程明视气道情况，插管难度降低，对于麻醉医生来说更加容易操作及掌握[5]。采用VDLT插管，有效提高了患者满意度，降低了患者气道损伤的发生率，改善了患者术后咽喉疼痛和声音嘶哑[6]。VDLT插管相关并发症，最常见咽喉疼痛(14%~90%),声音嘶哑(10%~50%)和咳嗽，VDLT插管后气道破裂鲜有报道[3]。

气道损伤发病机制包括自发性、外伤性和医源性。自发性气道破裂的高危因素：先天性气管异常，气管憩室，气管膜部薄弱，剧烈持续的咳嗽或干呕[7]。外伤性气道破裂多见于意外事故，当胸部遭受较强的外力挤压，左右肺向两侧分离对隆突牵扯力超过一定限度，主支气管即可发生断裂；外力致胸内压突然增高，气道内压力骤然超过组织耐受限度，发生破裂；胸部受压的瞬间，气管被挤压于胸骨与脊柱之间，过高的剪切力将主支气管折断[8-11]。医源性气道破裂的可能原因：气管解剖异常增加插管难度，困难情况下反复盲目用力插管；插管口径选择不当或插管导芯使用不当；气囊过度充气压力过高造成气道壁受压迫缺血性坏死；术中临时调整导管位置时未放松气囊；胸腔镜手术中手术医生使用器械压迫或者牵拉肺组织可导致膜部破裂；也有因淋巴结清扫困难，超声刀或电钩灼伤气管膜部，术后患者剧烈咳嗽导致气道破裂[12-14]。

本例患者气道损伤确定的危险因素：女性，年龄>50岁，套囊过度充气；可能的危险因素：皮质激素使用史，气管软化，导管位置不正确，体型短小，肥胖。

本例患者发生气道破裂的可能原因是术侧肺塌陷不佳，反复微调VDLT位置，并行负压吸引气道分泌物，可能诱发气道机械性损伤，由于气道损伤范围小，术中并未发现异常；术毕回病房患者用力咳嗽咳痰，加剧气道破裂，以致出现明显临床症状并经气管镜检查确诊。今后类似的病例，气道管理一方面插管动作轻柔，术中尽可能减少导管移位；另一方面术后使用止咳化痰药物，避免患者剧烈咳嗽咳痰。

本例患者围术期管理不当的方面包括：尽管VDLT降低了插管难度和单肺通气的管理难度[15]，但毕竟支气管端有微型摄像头，术侧肺叶萎陷欠佳，反复多次调整VDLT可能增加对气道的机械性损伤，另外不当的负压吸引对气道膜部也有潜在损伤；管理成功的方面，住院医生查房及时，密切关注患者病情变化，迅速识别和诊断气道破裂，并修复破裂的气道，患者预后较好。

总之，VDLT广泛应用于胸科手术患者，降低了插管难度，减少了并发症的发生率，但仍需加强麻醉安全和质控，选择合适导管型号，术中切忌暴力操作气道，针对有高危因素的患者，术中术后加强监护，及时发现异常，早发现早诊断早治疗。

叁

参考文献

新青年麻醉助手

AI点评

该病例亮点与改进

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