医疗机构构建抗真菌药物管理体系促进合理用药

医疗机构构建抗真菌药物管理体系促进合理用药

引言

近年来全球公共卫生工作越来越强调抗菌药物管理在改善结局、降低成本和对抗日益增长的抗菌药物耐药性威胁方面的关键作用。然而，尽管侵袭性真菌病（IFD）具有很大影响，抗真菌药物管理（AFS）仍被忽视。鉴于IFD相关的高死亡率和抗真菌药物耐药性的出现，在医院环境中实施AFS是必要的1。本文就AFS的必要性及重点环节管理的对应步骤进行阐述，旨在为抗真菌合理用药提供参考。

一、全面的AFS可实现多方面获益

有证据表明，我国IFD发病率正稳步上升，且存在较高的临床漏诊/误诊率（86.1%）和死亡率（52.5%-100%）；此外，抗真菌药物不合理使用率（44%）、治疗相关不良事件发生率（29.0%）、药物相互作用发生率（88%）均较高（图1），导致患者平均住院时间长、重症监护病房入住率高、再入院率高、医疗费用高、治疗成功率低2，而产生这些负担的原因包括缺乏全面的AFS等1。在全球血液科和造血干细胞移植科开展的研究显示，抗真菌药物不合理使用常体现在以下方面：非必要使用抗真菌药物（45.5%）、抗真菌药物治疗药物监测（TDM）不当（23.0%）、抗真菌药物选择不当（20.2%）、剂量错误（3.3%）、给药途径不当（1.9%）3。

爱尔兰某医院重症监护室开展AFS后显示：通过AFS干预，G试验送检率提高4；另有研究，开展AFS后可将经验性治疗转换为基于影像学、微生物学和/或血清学结果的诊断驱动治疗5。此外，AFS还可提高抗真菌药物的处方质量（巴西研究）6、改善住院死亡率（日本研究：干预前后，63.6% vs 36.7%，P=0.054）7、降低抗真菌药物成本（希腊研究）5；通过建立抗菌药物管理系统，还可把控手术预防性用药品种选择、使用疗程、微生物学送检率、特殊使用级抗菌药物会诊等，达到降低外科抗菌药物使用强度的目的，促进医院高质量发展8。

二、如何做好AFS重点环节管理？

• 建立多学科团队（MDT）：与抗菌药物管理（AMS）相比，AFS的实施需要更先进的知识、技能和多学科合作7，MDT对于确保抗真菌治疗的最佳使用（包括在适当情况下停药）至关重要9。研究显示，国内某医院进行AFS管理（包括在真菌感染发生率较高的科室进行MDT管理）后，抗真菌药物的使用强度降低了40.93%，药物费用降低了48.44%10。另有研究，COVID-19相关毛霉病（CAM）采用多学科方法进行早期诊断并迅速开始干预，可最大限度提高患者生存机会11。霉菌感染的最佳诊断方法依赖于多种方法（包括影像学、真菌生物标志物、分子生物学）联合检测12。

• 医院供应目录定期优化：通过遴选抗真菌药物目录有助于抗真菌药物合理使用13。《深部抗真菌药物临床合理用药及目录遴选指引（试行）》提出，抗真菌药物目录应严格按照安全有效、质量优先、价格合理、使用方便的原则遴选药物13。《抗菌药物临床应用管理办法》规定，三级医院的深部抗真菌类药物品种不超过5个13，然而研究提示临床抗真菌药物应用的品种相似度较高，品种数量已经不能满足抗真菌治疗需要14。对于国谈药，《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》强调要做到“应配尽配”，切实提高国谈药品的可及性15。有研究认为，医疗机构应定期（1-2年）调整、优化其供应目录与品种结构，基于药品的抗真菌活性、临床疗效、安全性、价格等因素综合评估，修订抗真菌药品的供应目录14。医疗机构确因临床需要，可通过超品种备案引入抗菌药物16。此外，某医院发布的《医疗机构药品临时采购制度》规定，若同种药品临时采购超过5例次，应讨论是否纳入本医疗机构基本用药供应目录17。

• 建立分级管理制度：早在2012年《抗菌药物临床应用管理办法》便提出，对抗菌药物临床应用实行分级管理，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级18。2024年江苏、北京等八个省份发布的《抗菌药物临床应用分级管理目录》将艾沙康唑胶囊作为限制使用级，满足门诊口服患者可及（表1）18-24。然而有研究显示，我国某医院门诊（口服剂型抗菌药物使用率为97.99%）的限制使用级药物使用率仅为3.77%25。

* 三级医院按照限制级管理，限高级职称医生处方权；二级及以下医疗机构按照特殊级管理

** 限有特殊使用级药物会诊权限的医师处方

# 原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因治疗需要使用时，应由3名以上药学、临床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定，并做好记录

## 原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当严格执行特殊使用级抗菌药物会诊制度，由3名及以上具有高级专业技术职务任职资格的会诊专家讨论后决定，并做好记录

• 建立处方权限与处方点评制度：研究显示，某医院处方权限符合率为96.5%，未达到预期的100%26。医疗机构应严格权限管理，医师经培训考核合格后方可获得相应的抗菌药物处方权27。比如，碳青霉烯抗菌类药物属于特殊使用级，具有高级专业技术资格的医师可授予特殊使用级抗菌药物处方权，在特殊情况下，医师可越级使用24 h，并在24 h内补办越级使用抗菌药物手续26。处方点评以促进合理用药、保障医疗安全为目的，2007年5月1日实施的《处方管理办法》中明确规定：医疗机构应当建立处方点评制度29；后续的《医院处方点评管理规范(试行)》、《药事管理和护理专业医疗质量控制指标（2020年版）》、《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2024版)》等文件进一步强调了处方点评的重要性28-31。实施抗菌药物处方点评可减少不合理用药32、减少抗菌药物消耗33。实施抗菌药物处方点评可采用两级药师初评，相关临床专家复评，感染监控部门组织协调、反馈培训、绩效考核的模式（图2）32,34；此外，需要重点审核特殊使用级抗菌药物35。

• 加强抗真菌药物临床应用的监测与管理：2012年发布的《抗菌药物临床应用管理办法》便提出，医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作19。2020年《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》指出，鼓励二级以上医疗机构加入省级或国家级抗菌药物临床应用监测网和真菌病监测网等，按规定报送相关数据；利用信息化手段对抗菌药物使用情况进行动态监测，定期进行耐药情况分析，助力抗菌药物科学管理36。此外，医疗机构应加强对抗菌药物中集采中选药品的临床使用监测，进一步强化合理用药考核37。对于采购量，《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》提出，采购中选药品使用量不低于非中选药品采购量（即非中选：中选低于1:1）37。研究显示，使用金额等维度限制用量，并将抗菌药物调整为限制水平更低的药物，可能导致抗菌药物使用量增加38。此外，若将原研药调整为仿制药，可能与较差的临床结局和更多的不良反应相关39；若选择的廉价抗菌药物无效或引起耐药性问题，则其为虚假经济，不利于抗菌药物管理；最终，治疗失败意味着需要使用更昂贵但有效的抗菌药物重新治疗40。比如，安徽省某商家生产的奥美拉唑在质子泵抑制剂处方中占比较大，该药物在被列入处方监测政策目录后，其使用量及费用明显降低，而另一种未被监测的同通用名产品的使用量及费用明显增加41。另外，许多抗真菌药物的血药浓度表现出显著的可变性，可能需行TDM以了解抗真菌药物治疗中药物暴露量42。

综上所述，全面的AFS干预具有提高G试验送检率、将经验性治疗转换为诊断驱动治疗、提高处方质量、改善住院死亡率等多方面益处。通过建立MDT、调整医院药品供应目录、设立分级管理制度、建立处方权限与处方点评制度、加强抗真菌药物临床应用监测与管理等方法有助于AFS重点环节管理，从而促进合理用药。三级医院深部抗真菌药物品种数有限，而国谈药建议可做到“应配尽配”15,43，可每1-2年调整用药目录将其纳入，或通过超品种备案实现可及。此外，应注意限制使用级抗菌药物口服制剂的门诊可及。医疗机构应以临床需求为导向，遴选中选药品不同品规与优化非中选药品结构44，无“一刀切”不允许采购使用“进口原研药”的制度安排45，保障不同类型患者合理用药46，推进医院高质量发展45，通过精细化管理有助于提高服务质量、降低成本、推动内部控制改革等47。

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