急性心梗合并心脏破裂：90%死亡率背后的救治困境与突破路径

心脏破裂是急性心肌梗死（AMI）的致死性并发症。近年来，随着再灌注治疗技术的成熟与辅助药物治疗方案的优化，AMI的整体死亡率已呈逐步下降趋势。然而，继发于AMI的心脏破裂的死亡率仍然极高。由于心脏破裂相关基础与临床研究均极为匮乏，在早期预警、早期诊断、临床分型、急救流程、干预治疗以及预防措施等关键环节均存在诸多有待解决的问题。

专家简介

首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平教授

二级教授、主任医师、博士研究生导师

国家级“有突出贡献中青年专家”、国务院特贴专家

国家“十二五”863计划、“十三五”和“十四五”重大科技专项首席科学家

先后担任北京安贞医院急诊危重症中心主任、心脏内科中心副主任、冠心病中心主任暨冠心病中心二病房主任等职务

美国心脏病学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）、美国心血管造影和介入学会专家会员（FSCAI）

兼任中华医学会心血管病学分会全国委员；北京医学会心血管病学分会常委、临床研究学组组长；北京心脏学会副会长；长城心脏病学大会（GW-ICC）执行主席；冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）执行主席；中国肺栓塞救治团队（PERT）联盟创始主席等职

主要从事冠心病临床与研究工作，作为项目负责人先后承担国家重点研发计划3项、国家自然科学基金面上项目4项、北京市重点项目7项以及其他多项省部局级课题。在国内外期刊发表论文500余篇，其中SCI论文150余篇，包括Circulation、JACC、Eur Respir J、JACC Cardiovasc Interv、Eur Heart J Cardiovasc Imaging、Chest等Q1区期刊。2019年作为第一完成人获北京市科学技术进步奖一等奖

广义的心脏破裂包括心室游离壁破裂（FWR）、室间隔破裂（VSR）、乳头肌断裂（PMR）及假性室壁瘤，其中FWR的占比最高，达2/3左右。中国CCC项目数据显示，我国心脏破裂（FWR+VSR+PMR）的发生率为 0.38%，其中42.6%的患者在住院期间死亡。国外研究显示，心室游离壁破裂的院内死亡率可高达90%，是急诊救治的重大挑战之一。当前，临床上甚至缺少统一的心脏破裂分型标准。现有分型多依赖术后或尸检结果，对临床诊疗的指导价值十分有限。为此，本团队前期基于心脏破裂临床发病特征，提出新的心室游离壁破裂临床分型：依据患者发病后的临床表现与血流动力学状态，将其划分为心脏骤停型、不稳定型及稳定型三类，初步临床应用显示，该分型能更好地指导临床救治。

心脏破裂的发生受一般情况、临床表现、实验室检验、药物治疗及血运重建等多因素影响。其中，一般情况涵盖年龄、性别等人群特征；实验室检验中，以白细胞计数异常为代表的指标变化具有相关影响；药物治疗与血运重建层面，早期应用β受体阻滞剂、实施再灌注治疗等措施，对心脏破裂发生风险存在作用。近年来有学者探索基于多维度指标的心脏破裂风险评分系统，但此类评分系统多数基于传统临床变量，且均缺乏大样本验证，因而临床应用价值有限。

心脏破裂早期识别与诊断对于临床救治至关重要。目前，手术仍是降低死亡率最有效手段，推荐心室游离壁破裂、室间隔穿孔患者根据患者病情早期手术，但在手术时机、术式选择等方面尚存在巨大争议。既往研究显示，70%心室游离壁破裂患者因猝死错失手术窗口，仅21.1%确诊者能接受手术，且术后院内死亡率仍超33%。美国国家住院患者抽样（NIS）研究结果显示，接受与未接受机械循环支持（如 IABP、ECMO等）治疗的患者的住院死亡率无差异（分别为48.4%和34.5%）。然而，循环辅助有助于维持心脏破裂患者的血流动力学稳定，有望为手术治疗争取时机。2025年美国ACS指南建议，对于患有ACS合并机械并发症的患者，短期机械循环支持装置可作为手术前的桥梁，实现血流动力学稳定（Ⅱa/B）。对于不适合外科手术和经导管治疗的患者，可以考虑评估心脏移植。AMI合并心脏破裂的患者普遍存在多器官功能受损，应该积极开展多学科协助共同制定治疗策略。

当前心脏破裂诊疗领域面临显著挑战：其一，缺乏高质量临床研究，循证证据支撑不足，尚无明确诊疗指南或共识可供遵循；其二，该病起病急骤且症状表现多样，缺乏快速精准的诊断手段，易造成救治延误；其三，诊疗需心内科、心外科、重症医学科等多学科团队协作，但部分医院缺乏经验丰富的协作团队及先进辅助设备，难以有效应对复杂病情。未来亟需开展多中心乃至国际合作，建设多中心、高质量数据库和生物样本库，并积极开展随机对照研究等，尽快填补心脏破裂基础与临床研究的空白，从而更好地指导临床救治。

供稿专家丨首都医科大学附属北京安贞医院 聂绍平教授