病例报道｜声门口异物嵌顿取出术全身麻醉管理一例

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声门口异物嵌顿取出术全身麻醉管理一例

王权 张晓东 李洪

陆军军医大学第二附属医院麻醉科

通信作者：李洪

Email: lh78553@tmmu.edu.cn

患者，男，55岁，165 cm，65 kg，ASA Ⅱ级，因“咽喉部异物感1 d”入院。患者于入院前1 d进食时误吞排骨后感觉咽喉部异物感，吞咽时异物感尤其明显，伴有进食、饮水时疼痛，声音嘶哑，不伴有呼吸困难、咯血、发热等症状，遂至我院急诊科就诊，急诊科局麻下电子纤维喉镜检查：声门口嵌顿一块猪排骨，声门口周围黏膜充血水肿明显，声门口至少1/3被异物阻挡（图1）。因取出困难，遂以“喉部异物”收入耳鼻喉科。患者平素无心慌、胸闷等症状，发病以来精神、食欲差。既往有慢性胃炎病史5年、乙型肝炎病史20余年，1年前患有胰腺炎，20余年前外伤致肾损伤（具体不详），否认头痛、头晕病史，无药物、食物过敏史。体格检查：体温36.4 ℃，HR 95次/分，BP 136/102 mmHg，RR 20次/分，发育正常，急性面容，声音嘶哑，咽喉部分泌物多，气管居中，双肺呼吸音清晰对称。电子喉镜检查：舌根部淋巴滤泡增生，会厌形态正常，无肿胀，舌喉两面黏膜光滑，活动度正常，喉前庭处可见异物嵌顿，双侧声带窥不清，双侧梨状窝黏膜光滑，未见异常饱满及新生物生长，提示喉前庭异物。颈部CT：声门区见一直径约1.1 cm的结节样高密度影，增强扫描未见确切异常强化；提示声门区异物（图2）。胸部X线片：双肺纹理增多，模糊。ECG、血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。入院诊断：喉内异物。拟于全身麻醉下行“喉部异物取出术”。

患者入室后心电监护，体温36.3 ℃，HR 67次/分，BP 154/78 mmHg，RR 18次/分，SpO2 97%。针对声门区异物取出的特殊性，临床上主要选择全身麻醉。鉴于声门口异物有进入气管的可能，同时有发生出血、喉痉挛、声门水肿闭塞等风险，与患者家属沟通风险后，为保障患者生命安全，制定了“先行气管切开术，再行声门口异物取出术”的方案。术前给予右美托咪定1 μg/kg负荷量泵注15 min，肌内注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg，静脉注射地塞米松10 mg。耳鼻喉科医师在镇静局麻下行气管切开并插入气切套管正常通气后，采用常规静脉麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑1 mg、丙泊酚80 mg、舒芬太尼25 μg、维库溴铵3 mg。麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚，静脉泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1以及丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，维持BIS 40～60。麻醉完成后，在支撑喉镜下行“异物取出术”，手术开始后发现异物被侵蚀易粉碎，经多次夹取后彻底清除声门区异物。手术顺利，术毕患者声门水肿明显，经视频喉镜检查发现声门口几乎闭塞（图3）。术毕待患者自主呼吸、意识恢复正常，观察无特殊后带气切导管并吸氧送回耳鼻喉科监护室。术后第3天患者喉镜检查：喉前庭及双侧声带表面可见伪膜附着，慢性充血，双侧声带动度好，声门开闭正常。遂由耳鼻喉科拔除气管切开处导管，封闭气切口。术后第4天顺利出院。

讨论咽喉部异物是耳鼻喉科门急诊常见的疾病，主要发生在儿童或老年人，成人少见，常见异物主要是动物骨骼、鱼刺、牙齿等。咽喉部异物刺激黏膜，轻则发痒咳嗽，重则引起咽喉黏膜水肿或者脓肿，甚至出现上呼吸道梗阻，出现呼吸困难，严重者可能危及生命［1］。

声门口异物属于咽喉部异物之一，异物嵌顿在声门口，极易导致声门黏膜充血水肿，同时在取出的过程中异物易进入下呼吸道，形成气管异物，造成下呼吸道梗阻，后果严重［2-3］。本例患者在未刺激声门异物时，声门保持正常有效的通气功能，当全身麻醉后耳鼻喉科医师在多次尝试并完全取出异物后，声门口水肿较为严重，几乎完全闭塞，仅有的缝隙通气无法满足患者正常氧供需求。本例患者先行气管切开插管后再行异物取出术，有效保证患者气道的安全性，避免因上呼吸道出现梗阻而无法给予通气的情况，降低了窒息风险。

切开颈段气管置入金属气管套管和硅胶套管，可解除喉源性呼吸困难。本例属于预防性气管切开，防止声门口异物取出后，声门口严重充血水肿闭塞而无法有效正常通气；同时也是为防止患者全身麻醉过程中发生呛咳，声门口松弛后或者在取异物过程中异物进入下呼吸道，造成支气管异物，出现下呼吸道梗阻［3-4］。

声门口异物嵌顿是在直视喉镜或硬质支气管镜下取出，因操作者不熟练或异物大小、形状、嵌顿位置等原因，可能出现取出困难，容易造成声带损伤、喉痉挛、出血、异物整体或者部分进入下呼吸道形成支气管异物。同时，在取出过程中反复尝试，会增加声门水肿的程度，极易导致声门闭塞，造成严重的后果。

遇到此类患者，麻醉科医师首先要明确异物类型、大小、嵌顿位置、嵌顿时间、活动度以及周围组织肿胀情况来决定麻醉方案［2，4］。针对此类患者的麻醉管理的特殊性，整个围术期需要高度重视，其难点在于气道管理。使用Cook气道交换导管经过阻塞狭小的气道口保留呼吸道通畅，待异物成功取出后，再换管保留至水肿消退后拔除导管是可行的，但是需要科室具备Cook气道交换导管，并且在放置过程中，存在导致异物进入气管的风险［5］。另外，也有采用经鼻高流量氧疗（high-flow nasal oxygen, HFNO）的方式，运用窒息氧合技术为患者取出声门口金属异物的报道［6］。对于充血水肿不明显的患者，可采用全身麻醉后暂停呼吸直视下行异物取出术，视情况选择气管插管。与暂停呼吸氧合比较，经鼻高流量给氧明显提高了异物取出术中患者的氧饱和度，同时延长可操作性的时间，提高气道异物取出成功率［7］。若选择不插管保留自主呼吸，则麻醉镇静深度可能不够，并且与耳鼻喉科医师共用一个气道，风险较高，此时必须做好紧急环甲膜穿刺和气管切开的准备。

声门口异物嵌顿属于罕见病例，麻醉科医师保持患者气道通畅和氧合在整个手术过程中至关重要。麻醉手术前充分吸氧很有必要，可为患者气道建立和手术操作争取更多的时间。此类患者根据具体情况可以在准备好环甲膜穿刺或气管切开的前提条件下，选择采用高频通气、经鼻高流量氧疗或插入较细气管导管（内径5～6 mm），甚至采用窒息氧合（15～20 min）的条件下直接全麻取异物，一旦取出后再改适当的气管导管，保留至喉部水肿恢复后。但这些方法均存在不同的风险，比气管切开风险大，但气管切开有气管瘢痕的后期遗留问题，甚至有少数患者出现气切处狭窄的后遗症。本例患者选择了更为安全的方式，即先行局麻下气管切开，再行异物取出术，避免了患者因声门肿胀闭塞而出现的危机气道情况。本例患者手术顺利，未发生不良事件，这与充分的术前评估、合理安全的麻醉预案、精细的麻醉管理、外科医师相互协作以及护理团队的努力密切相关。

综上所述，声门口异物取出术麻醉管理必须严格遵循“优先保证氧合”的核心原则，将“气道安全”置于首位。在制定麻醉方案时，应根据异物的具体状况进行个性化选择，并全面评估气道风险与微创技术的可行性。对于高风险患者，尽管预防性气管切开属于有创操作，但该措施能有效降低术中窒息风险，为手术提供可靠的气道保障。术前全面评估、多学科协作以及个体化气道管理策略，在高风险气道异物取出术中发挥着至关重要的作用。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.07.022