病例解析 | 植入脑深部电刺激器的帕金森患者结肠癌术后睁眼延迟1例

作者

庞超，谢淑华

（天津市人民医院，南开大学第一附属医院麻醉科，天津 300121）

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.03.015

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患者资料

患者，男，65岁，身高178 cm，体质量86 kg，拟行右半结肠切除术。既往帕金森病史10年，3年前行脑深部电刺激器(deep brain stimulator, DBS)植入术，规律口服柯丹(200 mg，3次/d)和美多芭(100 mg，3次/d)。患者现存在言语不清，四肢肌张力增高，双侧眼睑中度下垂(3年余)，闭眼有力。日常生活尚能自理。术前血红蛋白88 g/L, 其余检查未见明显异常。

患者入室前30 min口服2倍剂量的柯丹和美多芭。开放外周静脉后，常规监测生命体征和脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)值，血压170/90 mmHg，心率80次/min，脉搏血氧饱和度95%，呼吸频率16次/min，BIS值98。关闭DBS，随即患者出现舌体及下肢震颤。静脉注射地塞米松10 mg，咪达唑仑2 mg，芬太尼0.2 mg，丙泊酚90 mg，顺式阿曲库铵18 mg行麻醉诱导插管，过程顺利。随后行左侧桡动脉穿刺置管测压，在B超引导下行右颈内静脉穿刺置管。手术消毒前取腋中线入路行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞，给予0.33%罗哌卡因每侧各25 mL。术中维持采用丙泊酚2~4 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05~0.2 μg/(kg·min)，右美托咪定0.2 μg/(kg·h)，七氟烷1.0~1.5 vol %，术中间断追加顺式阿曲库铵，BIS值维持在40~55左右。手术时间165 min，总输液量2250 mL，输注红细胞400 mL，总出量500 mL。术毕即刻打开DBS。患者术毕5 min恢复自主呼吸，呼之不应，BIS值在38~45。带管转入麻醉恢复室，术毕30 min后患者能按指令握拳，有力，但不能睁眼，吞咽反射恢复，BIS值89~98，充分吸引患者口腔分泌物，拔除气管导管，观察1 h后未见明显不良反应，但患者仍不能自主睁眼。送回普通病房后约1 h后患者能够自主睁眼。患者术后第5天顺利出院。

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当药物无法控制帕金森患者所引发的症状时，植入DBS是其有效治疗手段之一[1]。DBS电极需要精确地植入脑内，并与脉冲发生器连接[2]。目前，有关植入DBS的帕金森患者在行非神经外科手术麻醉管理的相关报道较少[1, 3]。

术后患者出现睁眼延迟现象的原因可归结为以下几点： (1)麻醉药物的残留效应，如肌松药的作用尚未完全消退[4]。在本病例中，患者术后自主呼吸已恢复，握拳及闭眼动作有力，但因条件限制，术中未使用TOF监测仪；(2)术中长时间对眼部施加压力[5]或支配眼部肌肉的神经受损，也可导致睁眼无力。本例患者术中右颈内静脉穿刺是在超声引导下完成的，且头颈部未受到牵拉或压迫性损伤；(3)电解质紊乱或酸碱失衡可导致神经抑制肌肉兴奋性[6]，从而引起肌肉无力，包括睁眼肌肉。本例患者术毕前20 min血气分析结果正常；(4)神经系统疾病可能导致患者术后处于昏迷或嗜睡状态，意识未完全恢复，表现为睁眼无力；(5)副肿瘤综合征引起的上睑下垂可能是单侧或双侧，双侧时通常不对称，其程度一般随着肿瘤病情的发展或时间的推移而逐渐加重，并伴有其他神经系统症状[7]。因此，本例患者需与结肠癌引起的副肿瘤综合征进行鉴别诊断；(6)帕金森病本身会影响眼部肌肉的正常活动，抗帕金森药物剂量的调整或中断可能导致病情波动。对于时间较长的手术，建议术中按时追加药物。本例患者手术时间165 min，患者术前服用2倍剂量的柯丹和美多芭，术中并未追加。术后尽快恢复抗帕金森药物治疗，或改用非口服替代药物[8]。尽量缩短DBS的关闭时间，可在手术开始前或电灼开始前关闭。本例患者术前眼部肌肉受累，双侧对称，睁眼受限。本例患者在麻醉诱导时即关闭DBS，抗帕金森药物半衰期短，而术中并未追加药物，这可能是本例患者术后睁眼延迟的主要原因。

术前应询问患者DBS电池使用情况，确保电量充足。完善胸片检查确认DBS导线及程控器的位置；告知患者手术当天需将DBS程控器带入手术室。

DBS常常干扰心电图图形分析，其起搏脉冲为高频，频率为130 Hz，高频波的使用可能会对电生理记录设备(如心电图、脑电图、心脏监护仪)造成干扰，导致记录结果出现伪迹，进而影响数据的准确解读[9-10]。因此，本例患者在麻醉诱导时即关闭DBS。若DBS对监护仪生命体征监测数据等影响不大，建议手术开始前关闭DBS。在行颈部操作时，应注意避免损坏导线。术中使用电刀需谨慎，潜在的问题包括对脑组织的热损伤、重编程和设备及其导线的损伤。双极模式下的电流仅局限于两个电极之间的组织，可以降低电磁干扰的可能性。如需使用单极装置，可以将负极板远离脉冲发生器及导线系统进行止血操作。

帕金森病的病理生理机制涉及遗传、环境及生化因素的错综复杂的交互作用，涵盖了钙离子信号传导异常、蛋白质异常聚集以及炎症反应的破坏性影响[11-12]。这些复杂的病理生理变化导致了帕金森患者在围手术期麻醉管理上呈现出特定的挑战性[13]。帕金森患者常联用单胺氧化酶抑制剂，当其与5-TH再摄取抑制剂合用时容易诱发5-TH综合征，应避免使用有锥体外系副作用的药物，如甲氧氯普胺等。长期帕金森病患者的自主神经功能障碍可能导致患者术中血压升高。帕金森病对消化系统的影响主要表现为胃肠道排空延迟[14]，本例患者术中肠管高度扩张(图1)，这可能与自主神经功能障碍[15]导致的肠蠕动减慢和抗胆碱药物的副作用相关。此类患者容易发生反流误吸，在插管和拔管时应做好气道保护。

图1　右半结肠切除术患者术中肠管状态

此类患者术后易发生苏醒延迟，注意对麻醉深度掌握及监测，同时注意预防术后谵妄的发生；严格掌握拔管指征，防止发生反流误吸；针对帕金森患者术后镇痛方面，有研究显示疼痛会加剧帕金森患者的临床症状[16]，本例患者采用超声引导下双侧腹横筋膜平面阻滞，既能减少术中阿片类药物的用量，同时也可减轻术后疼痛。

综上所述，对于植入DBS的帕金森患者，麻醉管理呈现出特定的复杂性[3]。必须尽可能减少DBS的非工作时间，确保按时服用抗帕金森药物。同时，应密切监测疾病的进展程度，考虑到术前已受累的肌肉在术后可能进一步加重，对此应给予充分关注，以防止其对苏醒期拔管过程产生不利影响。

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