腹部器官被压碎，三甲完成珠穆朗玛峰级手术

（来源：医学界）

转自：医学界

撰文丨燕小六

责编丨汪 航

“坏了！”这是黄为医生见到患者老张的第一印象。

作为中南大学湘雅三医院（以下简称湘雅三医院）肝胆胰外科Ⅰ科的副主任医师，黄为及科室同仁接诊过大量腹部多发伤病例。

但他说，老张绝对是其中伤得最重的：胃和十二指肠完全断裂、胰颈部完全断裂、胆总管完全断裂、左肝外叶撕裂、肠系膜上静脉撕裂大出血、右肾动脉闭塞……上腹部几乎所有最关键、最脆弱的器官同时遭受毁灭性打击。

“多个重要脏器被砸碎了。”黄为告诉“医学界”，当地首诊医院意识到老张情况危急、治疗难度大，紧急联系转运至湘雅三医院，希望为他争取一线生机。

这也是从医多年黄为第一次给这么严重的创伤患者做急诊手术，更是第一次在非癌症患者中，完成胰十二指肠切除术这个肝胆胰外科最大型手术。

老张和医护团队合影。/图源：受访者

和死神赛跑

老张是一名普通工人。今年5月28日，他在工厂上班时发生意外，被设备挤压上腹部。

“受伤过程就像打桩机对准上腹部，狠狠锤了两下。”黄为向“医学界”描述。

从当地医院转运至湘雅三医院时，距离老张受伤已经过去近6小时。接诊医护发现，老张是清醒的，但表情痛苦、一直喊疼。其腹肌紧张、心率飙升，CT提示腹腔内有多器官损伤、大量积血，生命危在旦夕。

肝胆胰外科、胃肠外科、泌尿外科、重症监护等多个科室、数名专家迅速集结，进行了一场快速但非正式的“多学科会诊”。大家要用最短时间，商议出一套急诊手术方案。

讨论后，专家们都认为救治难度非常大。

第一，老张的肠系膜上静脉、左肝外叶等撕裂，正在持续大出血。

尤其肠系膜上静脉是腹腔内一条很重要的血管，血流量大。它破了，就像打开一个巨大的水龙头，血液不断涌出。如果不能及时止血，老张很可能因为失血过多而死亡。但救治需要大量输血，彼时医院用血紧张，需多方协调。

第二，他的胃和十二指肠完全断裂，胰颈部、胆总管也完全断裂。消化液大量溢出，和血液、食物等掺杂在一起，不仅造成剧烈疼痛，还会增加腹膜炎、脓毒症等后续感染风险。

手术必须彻底清除这些混合物，过程繁琐、耗时，而老张最缺的就是时间。

第三也是最重要的一点，CT无法完全明确多器官损伤程度。专家们普遍认为，有些问题要到开腹后才能揭晓，术中不得不“走一步看一步”。

但老张等不了了。大量出血后，他陷入失血性休克，肝胆胰外科Ⅰ科等人当机立断，决定紧急开腹探查，帮助老张跑赢死神。

“我们很难在术前拿出成熟方案，只是大概知道要做什么。我们做好准备，手术范围、内容会随时因病情而调整。”黄为说。

患者术前影像。/图源：受访者

一台手术，集齐所有高难度要素

很快，肝胆胰外科Ⅰ科主任医师冯超、黄为等人站上手术台。他们小心翼翼地划开老张的腹部，鲜血喷涌而出，“就是一肚子的血啊。”黄为说。

在快速清理腹腔积血后，手术团队开始寻找肠系膜上静脉等出血点，以控制出血。

这个操作难度大、耗时长，宛如在“洪水”中找“决堤口”。另一方面，静脉血管壁很薄，外伤撕裂或使其边缘破烂不堪、参差不齐，可能越缝越破。

此外，缝合若太松，出血止不住；缝合太紧，血管腔就像被掐住的软管，变得狭窄，会影响血液回流、可能导致肠坏死。

“要在快速止血保命和缝合松紧得宜、保证血流畅通之间走钢丝。既不能漏血，也不能把血管缝窄了。”黄为告诉“医学界”，这是手术难点之一。

随着手术推进，手术团队权衡决定，要给老张实施胰十二指肠切除加肝破裂修补术。

其中，胰十二指肠切除手术是肝胆胰外科的最大型手术，甚至被誉为腹部外科手术的“珠穆朗玛峰”。它常用于壶腹周围恶性肿瘤治疗，集齐腹部外科手术中的所有高难度要素。

黄为告诉“医学界”，胰腺位于腹腔深部，损伤较为少见，一旦损伤，则很严重。而胰十二指肠切除手术涉及脏器很多，需要切除胰头部、十二指肠、部分胆总管、胆囊，以及部分胃，相当于把消化系统的核心区域都拆了一遍。

切除只是第一步。手术团队还要重新拼接剩下部分，吻合必须严丝合缝、滴水不漏。包括要把残留的、像嫩豆腐一样脆弱的胰腺，以及细软的胆管，分别和肠吻合。稍有不慎，吻合口可能出现瘘，胰液、胆汁会渗出，诱发致命感染。

术中，团队还要仔细吻合胃、肠，提防胃蠕动不良、延迟性胃排空障碍等，避免影响患者日后正常饮食。

黄为告诉“医学界”，之所以要做这么大型的手术，是因为多处器官已经断裂，在当时情况下很难保住且维持生理功能。即使勉强修补，后续仍有极大概率出现吻合口瘘等问题，严重时会危及生命。

更重要的是，老张当时的状态也不允许。他已经处于严重失血性休克，生命体征不稳定，承受不住精细、耗时的多器官修补、吻合手术。

这也是团队思虑再三，最终决定暂不处理右肾动脉闭塞的原因。

从老张受伤，到送医、紧急开腹手术，时间早已超过抢救肾脏的黄金期。医生们的首要任务是止血、保命。而右肾动脉闭塞的处理，如尝试复通或切除坏死肾等，在此时属于“次要矛盾”“不得不放弃的损失”。

经过6个小时手术，老张终于转危为安。黄为告诉“医学界”，这是他第一次在急诊中对外伤的患者实施胰十二指肠切除手术。

“重建”消化系统

7月16日，经过50余天昼夜接力的多学科综合救治，老张成功出院。黄为用“比较满意”来描述老张的恢复情况。

其遭到重创的消化系统基本恢复，能像正常人一样吃饭了，吸收功能在短期内还有待改善，偶有腹胀等。

因病情较重、右肾挫伤合并右肾动脉闭塞，在这50多天里，老张陆续出现急性肾功能不全、胰漏等并发症。

这都在手术团队的意料之中。好在术中做了“预案”，放置了可进行冲洗的引流管。胰漏发生后，能及时排除分泌液。

针对急性肾功能不全，肝胆胰外科和肾内科、血透室等协同，准备了透析等肾脏替代治疗。后续，专家团队会继续观察老张的左肾代偿情况。

湘雅三医院肝胆胰外科Ⅰ科作为全国知名的肝胆胰腺疾病诊治中心，是国家临床重点专科。近年来，该专科在罗宏武主任、 刘浔阳教授、黄飞舟教授等带领下，每年成功开展各种肝胆胰高难度临床技术项目。

例如：胰十二指肠切除术、右三叶肝切除、左三叶肝切除、中肝叶切除、巨大肝癌切除术、全胰切除术、肝门部胆管癌等，一直坚持肝硬化门脉高压症的全面规范化治疗、肝胆胰疾病、微创治疗等三大特色，尤其是肝胆胰门脉高压内镜手术在国内领先。

专家介绍，团队始终坚持“以患者为中心”的服务理念，面对复杂疑难重症不退缩、不懈怠，以严谨求实的态度、先进科学的技术和坚定的人文关怀，守护人民健康。

“患者最终能康复出院，最重要的因素就是及时诊断和手术治疗。其次，多学科团结协作，对术后管理、并发症处理等，都起到积极影响。”黄为说，老张的个体化方案是经肝胆胰外科、重症团队、血液净化、感染等多学科会诊、确认的。

此外，患者积极乐观，在出现并发症后，仍无条件地配合治疗，对其康复也意义重大。

黄为告诉“医学界”，经此一例，他对处理类似的危重创伤有了更多想法。比如建议组建创伤团队，纳入多个相关科室等，进一步缩短损伤至手术的时间。

“这样的话，能进一步提高救治的成功率。”黄为说。

来源：医学界

校对：臧恒佳

编辑：莉 莉

值班编辑：郭雪梅