明光市创新慢病管理服务包模式 开启县域健康管理新范式

本文转自：人民网-安徽频道

6月25日，县域慢病管理中心示范单位参访与经验分享活动在明光市圆满举办，来自山东、江苏、河北等七省份的医疗工作者聚焦明光市“慢病管理服务包”创新实践，为全国县域健康管理提供可复制的“明光样板”。这场活动不仅展现了明光市在慢病防控领域的突破，更折射出其以民生为导向的“健康明光”新路径。

慢病防控成县域健康“必答题”，明光蹚出特色路径

随着人口老龄化进程加快，高血压、糖尿病等慢病已成为影响居民健康的主要因素。明光市委、市政府将慢病防控作为“健康明光”建设核心抓手，通过深化医改、融入长三角一体化发展、持续扩大医院联盟和专科建设等举措，先后荣获全国基层中医药工作先进示范单位、全国卫生应急示范市、安徽省卫生城市、安徽省第六批慢性病综合防控示范区等多项荣誉。

2023年3月，明光市人民医院成立慢病管理中心，于2024年通过县域慢病管理中心认证，构建起涵盖“防、筛、诊、治、管”的全链条慢病管理体系，目前已对4.7万余名糖尿病、高血压等“六病”患者实施分级分类管理，实现区域内健康数据共享与管理服务规范化。

服务包30天签约500例，创新模式刷新管理效率

2025年3月末启动的慢病管理服务包模式，成为此次参访焦点。该服务包如“健康百宝箱”般精准适配患者需求：不仅包含年度临床干预方案、胰岛素治疗患者专属血糖监测计划，还整合健康咨询、营养指导、心理支持等增值服务，叠加九折优惠等“健康红利”，首月即完成500例签约。更值得关注的是其全流程管理设计：通过短信、电话、APP等多渠道复诊提醒方式，搭配“定期复诊，健康相伴”等宣传口号强化患者复诊意识；医生根据病情动态调整服务内容，实现从“数量管理”到“质量管控”的升级。

谈到慢病管理服务包，50多岁的居民李家贵说：“过去血压、血糖高，就靠吃药控制，我们老年人一是怕麻烦，二是记性不好经常搞忘了复诊。现在有了慢病管理服务包，医护人员不仅给我制定专属健康计划，还定期给我打电话让我复诊，我的血压血糖控制的一直很好。”从“被动治疗”到“主动管理”的转变，不仅让老年人的健康更有保障，更折射出明光市以民生需求为导向的“健康明光”建设成效。

AI技术+互动平台双驱动，智慧医疗赋能基层

线下搭建“健康小屋”——集健康监测、健康教育、慢病管理等多功能于一体的公益性健康服务平台，分设健康监测区、健康教育区、慢病管理区，为患者和居民提供专业、准确的健康监测和医疗服务，满足居民不同层次的健康需求。在健康小屋无需挂号排队，即可免费享受基础体检和健康咨询服务，大大节省时间和精力。

线上将科技手段深度融入慢病管理：智能系统承担90%随访任务，自动收集病情数据并推送复诊提醒，使复诊率显著提升，同时通过数据分析预警脱落风险患者；引入标准化病例模板后，问诊效率提升30%，检查规范率提高28%。

线上线下医患互动平台的搭建，让患者可随时获取专业指导，医生根据反馈动态优化方案，形成“精准干预-及时调整”的良性循环。

“此次参访为我们提供了可复制的县域慢病管理样本。”河南省登封市人民医院代表冯朝红感慨道。从全链条管理体系到服务包创新实践，明光市正以“防大于治”的理念，为基层慢病防控交出一份兼具效率与温度的“明光答卷”，将“健康明光”的蓝图转化为基层群众触手可及的健康获得感，为健康中国战略在县域落地提供生动注脚。

慢病管理服务包守护老年健康，明光居民亲述“省心变化”

“过去血压、血糖高，就靠吃药控制，我们老年人一是怕麻烦，二是记性不好经常搞忘了复诊。现在有了慢病管理服务包，医护人员不仅给我制定专属健康计划，还定期打电话提醒复诊，我的血压血糖控制得一直很好。”50多岁的明光居民李家贵的亲身经历，成为该市慢病管理创新的生动注脚。

随着老龄化进程加快，像李家贵这样面临慢病管理难题的老年人在明光市不在少数。高血压、糖尿病等慢性病不仅影响生活质量，更因复诊不及时、管理不规范埋下健康隐患。明光市人民医院推出的慢病管理服务包，正是针对老年群体“怕麻烦、易忘事”等痛点的破局之举——通过为患者量身定制年度临床干预方案，配套血糖监测、家庭自测血压等专项计划，将原本零散的诊疗服务整合为“一站式”健康管理方案。

最让李家贵点赞的是服务包的“贴心提醒”机制。医院建立的全方位复诊提醒系统，通过短信、电话或APP推送等方式，精准告知复诊时间、地点和注意事项。“有时候子女都忙，忘了提醒我，医护人员的电话就来了，比家人还上心。”这种“主动跟进”的管理模式，让老年人告别“想起来才看病”的被动状态，数据显示，该机制实施后患者复诊率显著提升。

除基础诊疗服务外，服务包还内含健康咨询、营养指导、心理支持等增值服务，形成“防、筛、诊、治、管”全链条守护。特别推出的九折优惠等“健康红利”，更让优质医疗服务以“接地气”的方式惠及更多基层群众。

“定期复诊，健康相伴”——这句在明光市医院门诊显眼处的宣传口号，如今已成为李家贵等患者的生活常态。从“被动治疗”到“主动管理”的转变，不仅让老年人的健康更有保障，更折射出明光市以民生需求为导向的“健康明光”建设成效。正如李家贵所说：“现在血压血糖稳当了，我还能常去公园遛弯，这服务包真是我们老年人的‘健康管家’！”（高圆愿）