患者血压直冲220mmHg！揪出元凶后医生直呼：学到了

*仅供医学专业人士阅读参考

这种高血压，应予以高度重视。

撰文丨张泰胜

来源丨医学界心血管频道

在当前城市化进程中，居民普遍缺乏足够的身体活动，这不利于维持理想的健康状态和防治心血管疾病（特别是高血压）[1]。原发性高血压是最常见的高血压类型，但若仅从高血压角度探讨原发性高血压的成因，在治疗策略上可能不利于病情的有效控制。

近期笔者接诊了一名血压升高的老年患者，希望这个病例能对你有些启发。

病例速递

个人信息：女性，85岁，农民。

主诉：发现血糖升高10年，下肢麻木1周入院。

现病史：患者10年前确诊2型糖尿病，长期不规则使用药物治疗，1周前下肢麻木前来就诊。

既往无特殊病史；家族中其女儿有糖尿病病史；50岁绝经。

体格检查：无特殊。

专科查体：略。

入院后部分专科检查结果如下（图1）：

图1 胰岛功能极差，糖化血红蛋白高达11.76%，意味血糖波动大且控制极差

血清肌酐：105.1µmol/L[估算肾小球滤过率（eGFR）41.64mL/min/1.73m²]

入院后予以胰岛素皮下泵持续输注胰岛素，血糖控制情况如下：

图2 频繁低血糖，低血糖风险高，与胰岛功能不佳有直接关系

在实施血糖控制措施的过程中，笔者意外观察到，受试者的血压水平持续处于较高状态。入院后监测的血压如下（图3）：

图3 患者血压在未使用药物情况下收缩压高达220mmHg

基于此，笔者建议患者完善高血压六项，结果如下：

图4 患者ARR数值异常高，不排除继发性高血压的风险

加之患者入院后的血清钾水平低，一直波动于2.15-2.55mmol/L。基于此，有进一步明确诊断的意义，在和患者及家属充分沟通后，将血清钾补充至接近正常后（3.48mmol/L），考虑完善肾上腺CT及卧立位试验。其中结果均提示如下：

图5 双侧肾上腺未见增生及异常；右肾大囊肿（5.2cm）

试验结果如下：

图6 卧位结果

图7 立位结果

同步24小时尿电解质结果：

图8 24小时尿电解质钾排泄减少

在高度怀疑原发性醛固酮增多症的情况下，特别是结合血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）结果时。其中继发性高血压往往存在以下症状或体征[2,3]：

（1）血压中、重度升高的年轻高血压患者；

（2）舒张压高于100mmHg的老年高血压患者（年龄≥65岁）；

（3）症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等；

（4）不明原因的高血压伴低血钾；

（5）发生与高血压程度不相称的靶器官损伤；

（6）降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期又明显升高；

（7）急进性或恶性高血压患者。

本病例中的老年女性，存在有舒张压高于100mmHg、不明原因的高血压伴低血钾。然而在进行常规卧立位试验之时，患者的血清钾居然升高至4.0mmol/L以上，且24小时尿离子钾离子排泄明显降低，并不符合原醛的典型特征。

★问题：

看到这里，诊断已经很明显了，大家知道是什么了吗？接下来又如何采取治疗？

参考文献：

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[2]中国医药教育协会心血管内科专业委员会,中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识[J],心脑血管防治,2023,23(1):1-24

[3]Bioletto, F., Bollati, M., Lopez, C., Arata, S., Procopio, M., Ponzetto, F., Ghigo, E., Maccario, M., & Parasiliti-Caprino, M. Primary Aldosteronism and Resistant Hypertension: A Pathophysiological Insight. International journal of molecular sciences,2022,23(9), 4803.

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