近日，渭南市医疗保障局联合市财政局、市卫生健康委员会印发了《渭南市基本医疗保险门诊慢特病管理办法》，该办法将于 2025 年 5 月 1 日起正式施行，旨在减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高门诊慢特病保障水平。
覆盖病种更广泛
门诊慢特病共分为 I 类和 II 类。I 类病种共 46 种，包括常见的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗等，还有肺结核活动期、耐药性结核病、精神疾病等多种病症。II 类病种中，职工医保有慢性活动性肝炎（不包括病毒性肝炎）、高脂血症 2 种；居民医保有成骨不全症、高脂血症 2 种，不过 II 类病种不再新增保障对象。
报销待遇更明确
支付范围 ：与申请认定病种（含并发症）相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊卫生材料等医疗费用均可支付，无关或目录外的费用不予支付，但鼓励中西医结合治疗以及中医适宜技术和中草药的应用。
支付标准 ：职工医保与居民医保门诊慢特病医保待遇与缴费水平相挂钩，分别核算。I 类门诊慢特病乙类药品，统一按 10% 先行自付后纳入按比例报销。具体的待遇标准会结合渭南市经济发展、消费水平、医疗保障基金使用结余情况等因素测算设定，并随人均可支配收入和门诊费用增长动态调整，年度支付限额纳入基本医保统筹基金年度最高支付限额内管理。
认定流程更便捷
基本医保门诊慢特病鉴定遵照省级标准执行，病种认定下沉到符合要求的二级及以上定点医疗机构，由定点医疗机构 “一站式” 受理，经办机构进行有效监管。医保经办机构可委托满足条件的二级及以上定点医疗机构作为门诊慢特病认定机构，认定需由两名相关专业医保医师（其中副主任医师或以上不少于 1 名）根据标准进行，并在申请表上签名。申请认定时，需提供有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡、《陕西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》、近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件或两次及以上门诊病历，以及二级及以上定点医疗机构诊断证明书、相关检查、化验报告单等材料，由认定医疗机构留存备查。
服务管理更优化
本统筹区采取委托定点认定机构直接受理的方式提供门诊慢特病业务窗口服务，市级经办机构设定全市统一的经办业务流程，并利用 “互联网 +”、各类信息平台和内网系统完成审报、确认、待遇支付等工作，提高效率。对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析等病种，认定机构应随时受理、及时认定。同时，探索建立从出院到办理的快捷服务通道，对于行动不便、年纪大、失能卧床等原因不能到达认定机构或不具备线上申报条件的参保人员，将组织管理人员和认定专家开展上门服务或通过远程智能方式完成鉴定和认定工作。
这一管理办法的出台，将为渭南市基本医疗保险参保人员带来更多便利和实惠，进一步完善门诊慢特病管理体系，提升医疗保障服务水平，使参保人员在面对慢性病、特殊疾病时能够得到更有效的经济支持和医疗保障，切实减轻他们的就医负担，让医保福利真正落到实处。
来源：渭南医保
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