【渡过·医生专栏】张勇：浅谈双相障碍的科学治疗

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双相障碍是一组情感症状的组合，包括抑郁发作和（轻）躁狂发作，伴有精神病性障碍，如幻觉妄想，也伴有不同程度的认知损害。双相障碍发病率在0.4-0.6%之间，双相谱系障碍（包括软双相、边缘性人格障碍等）约2.4%，双相障碍发病率虽然低于抑郁症，但呈明显上升趋势，多数双相障碍首次发病高峰期在青少年和青年早期（13-22岁之间），因此，青少年群体发生情绪问题不容忽视，需要专业评估诊断。

对于双相障碍的治疗，朋友们还是存在很多误区和不科学的认识，笔者愿意再次赘述，聊聊如何科学治疗。

双相抑郁时需要服心境稳定剂吗？

我在门诊和咨询中经常遇到朋友问我这样的问题，他们认为心境稳定剂就是抗躁狂发时才需要，目前抑郁发作时使用会加重抑郁，因此经常自作主张的停服心境稳定剂，单纯抗抑郁药物治疗，导致躁狂发作，甚至快速循环发作，尤其是青少年群体。过快过早停服心境稳定剂，单用抗抑郁治疗，很容易导致双相混合发作和循环发作。

事实上，心境稳定剂无论抑郁发作还是躁狂发作，或者急性期还是巩固维持期都是必须、首先使用的药物选择。心境稳定剂顾名思义，就是稳定情绪，使波动性减轻。因此，即使抑郁发作，也必须首先使用心境稳定剂，如丙丙无酸盐、碳酸锂、拉莫三嗪等。

双相抑郁发作时服用哪些抗抑郁剂安全？

总体而言，双相抑郁比较严重时，如症状持续不好转，甚至伴有自杀自伤、严重动作迟缓、不语不食的情況下，一定要通过服用抗抑郁药治疗（甚至电休克治疗），前提是必须同时有心境稳定剂保驾护航。

通常首先选择安非他酮药物治疗，转躁率低，但是，如果抑郁严重，可能效果不佳，一般医师愿意选择SSRI药物，如氟西汀、舍曲林、西酞普兰（艾斯西酞普兰）、氟伏沙明等，必要时也可以考虑SNRI如度洛西汀、伏硫西汀等。但不能使用三环类如阿米替林，转躁风险最高。

通常处于严重抑郁发作期，使用抗抑郁药一般剂量在中位或高位剂量之间选择，同时应由精神科医师严格监控，防止突然转躁发生。

使用抗抑郁剂何时需要减量或者停药？

按照治疗指南建议，抗抑郁剂的使用见好就收，也就是说，不主张长久使用，避免转燥发作。那到底何时减药，何时停服抗抑郁药呢？还要具体问题具体分析，减药或者停药还要评估病情严重度、复发次数、既往治疗情况、共病等多种因素。

通常，如果抑郁症状缓解后，稳定约1-3月，可以考虑减药，继续稳定可以考虑停抗抑郁剂。国际知名期刊《柳叶刀-精神病学》杂志发表一篇荟萃分析，指出双相抑郁发生时可以使用抗抑郁治疗，但最长不超过平均52天，超过这一均数时间，转躁风险显著增加。因此，抗抑郁药使用时间和剂量调整，应随时动态评估病情发展，也不能墨守成规。

双相患者如果合并使用抗精神病药物，啥时停服？

双相障碍躁狂发作合并二代抗精神病药物已经在国内外指南中明确提出，已形成专家共识和临床常见治疗方式，双相抑郁发作仅有喹硫平缓释片、鲁拉西酮、奥氟合剂受到推荐，其他如阿立哌唑也可以作为二线选择。

对于二代抗精神病药物的减量和停止，也有一些争论。更多的证据是，该停必须停，不建议长期使用，否则增加合并症、认知功能的损害。一般情況下，症状持续稳定3-6月时，考虑逐渐停服二代抗精神病药物，如奥氮平、利培酮等药物。仅使用心境稳定剂则可。如果单独使用喹硫平缓释片或者鲁拉西酮，则可以长期是使用，对于特殊人群，如儿童青少年患者，可以单独使用喹硫平缓释片、鲁拉西酮治疗。

总之，双相障碍首先使用心境稳定剂，抗抑郁药和抗精神病药物的选择因人而异，不应墨守成规。

以上建议虽采纳循证证据和指南依据，也仅是个人建议，供大家参考指正。

本文整理自张勇医生在渡过社群的讲座，文字编辑：瑞宽

作者简介：

张勇

定医院心境障碍科主任，医学博士，主任医师，硕士生导师，毕业于中南大学湘雅医学院精神卫生研究所，曾访学美国耶鲁大学医学院，从事神经认知和社会认知研究

作者过往作品：

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