华西郭应强教授团队提出心脏瓣膜病全生命周期管理系统：开创现代治疗新标准

心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease, VHD)是全球范围内影响数百万人的重大公共卫生问题，其发病率随着人口老龄化而迅速上升。尽管过去二十年内对VHD进展、围手术期管理、影像技术和经导管治疗等方面均取得了显著进步，但该疾病仍未得到公众和政策制定者的足够重视。

近日，来自四川大学华西医院心血管外科的郭应强教授团队在 JACC Asia 发表了题为《心脏瓣膜病现代管理的新标准：全生命周期管理系统》的综述文章，提出了一套适合中国及其他中低收入国家心脏瓣膜病患者的全程管理体系。

心脏瓣膜病的现状挑战

据研究显示，65-74岁人群中VHD总体患病率为5-10%，75岁以上人群则高达10-20%。在中国，一项全国性横断面调查显示，35岁以上自然人群中约有3.8%的人患有中度及重度VHD，这意味着中国大约有2500万VHD患者。随着中国人口老龄化加速，与衰老密切相关的VHD正成为日益严重的健康问题。

然而，全球范围内VHD的临床管理往往跨越多个阶段且分散化，与国际指南建议有显著差距。这种“完整且分散"的方法可能导致次优管理，特别是对于合并多种疾病的老年患者，最终导致死亡率和发病率增加，给医疗系统带来巨大挑战。

郭应强教授团队在文章中详细分析了VHD患者在诊断和治疗过程中面临的主要困境：

低检出率

导致VHD低检出率的因素复杂多样。首先，公众对VHD的认识度低。一项欧洲调查显示，仅2%的受访者对主动脉瓣狭窄有所了解或关注，远低于对癌症(28%)、阿尔茨海默病(25%)和中风(12%)的认识。其次，中国老年VHD患者往往健康意识不足，缺乏有效的医疗行为，仅37.4%的农村60岁以上老年人会进行年度体检，不到30%的慢性病患者获得治疗。此外，VHD病变进展缓慢且隐匿，症状不明显，患者可能通过逐渐调整活动水平来适应疾病造成的功能限制。

低干预率

研究显示，VHD患者经常未能及时得到治疗或在疾病进展太晚才接受干预。在一项法国研究中，近10万名因二尖瓣反流住院的患者中，仅8%在一年内被转诊并接受干预。类似地，中国一项住院VHD患者调查显示，大多数患者延迟就医，通常在出现严重心脏功能不全后才就诊，总体手术干预率仅为37.3%。

这种情况反映了现有VHD治疗指南与实际实施之间存在显著差距。许多VHD患者由于健康意识有限、诊断工具不足及医疗资源获取不均等因素，无法获得潜在的救命治疗。地区差异和医疗资源分配不均加剧了这一问题，尤其在中低收入国家。

低随访率

轻度VHD患者及术后患者往往缺乏连续监测和过渡期护理，导致随访率低。研究表明，每种形式的轻度VHD与至少一种临床结局呈剂量反应关系相关。此外，术后VHD患者仍面临结构性瓣膜退化、瓣膜血栓和人工瓣膜心内膜炎等风险，需要持续评估以识别早期术后并发症、管理长期用药、监测人工瓣膜功能等。

心脏瓣膜病全生命周期管理系统

针对上述挑战，四川大学华西医院心血管外科及国家老年医学临床研究中心提出了VHD全生命周期管理系统，旨在为中国及类似地区的VHD患者创建一个可及且负担得起的终身护理模式。

这一管理系统基于标准化的主动管理和临床路径，核心原则包括对受影响人群的主动检测、干预和随访，目标是促进早期诊断和治疗，最大化治疗效果，提高标准化诊疗率和VHD患者的长期生存率。

改进措施

1. 推动分级诊疗与专科医联体建设

中国的分级诊疗系统实施不充分，许多慢性病患者倾向于直接前往二级和三级医院就诊，导致大型综合医院长期超负荷运转。为解决这一问题，华西医院建立了层级诊断和双向转诊办公室，负责管理分级诊疗和转诊流程。关键举措包括创建快速转诊通道、优化转诊程序，以及确保为转诊患者提供便捷、及时和高质量的医疗服务。

同时，医院还致力于建立城市医疗联盟，创建协作转诊平台，加强三级医院与基层医疗机构的联系，促进优质医疗资源向基层扩散，提升其服务能力，确保基层首诊原则的落实。

转院治疗流程

2. 整合专业机构与多学科团队

华西医院心血管外科及国家老年医学临床研究中心提出建立综合VHD咨询系统。在这一模式中，VHD患者经超声心动图评估疾病严重程度后被转诊至心脏瓣膜门诊评估。心脏病专家根据患者的初步发现和潜在疾病机制（如原发性或继发性VHD）制定转诊和随访计划。

对于中度或重度VHD或术后瓣膜功能障碍患者，专病管理师参与患者的疾病随访预约、团队诊所预约和住院流程。原发性VHD患者被引导至由心脏外科医生和介入心脏病专家组成的"教授团队诊所"，而继发性VHD患者则被转诊至"多学科团队诊所"。这一机制最大限度减少医疗资源的不必要浪费，确保危重和复杂的VHD患者获得综合评估和最佳干预。

多学科心脏团队

常见心脏瓣膜病诊疗模型

3. 主动互动系统与老年友好型医疗服务

随着老年人口快速增长，老年患者的慢性健康问题日益突出，多病共存现象更加严重。数据显示，中国约有2.64亿60岁以上人口，近四分之三有一种或多种慢性病。从医院到家庭的过渡过程复杂且风险高，约20%的患者在这一过渡期间经历不良事件。

华西医院团队通过“互联网+"平台开发了针对VHD人群的主动互动系统。该系统通过多渠道（如智能语音电话提醒、手机短信通知和人工电话提醒）向患者及家属提供咨询提醒。同时，考虑到老年人的偏好，采用提供印刷材料、发布视频咨询指南和在门诊现场由人员指导使用智能设备等方法。

系统评估指标

心脏瓣膜病全生命周期管理系统的审计程序应优先考虑以患者为中心的结果。一般心脏瓣膜门诊审计应关注患者健康教育、患者满意度、症状发作后的转诊等待时间以及对随访和干预指南的遵守情况。针对VHD患者的特定审计可关注个体瓣膜疾病进展结局，包括全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率、手术干预结局、长期生活质量以及干预项目的成本效益分析。

心脏瓣膜病全生命周期管理系统

结论与展望

华西医院团队提出的心脏瓣膜病全生命周期管理系统旨在强调早期诊断、标准化治疗和定期随访，同时针对中国及中低收入地区的医疗环境进行了调整。

心脏瓣膜病全生命周期管理系统案例流程图

研究团队认为，为中国及类似地区的所有VHD患者建立可及且负担得起的终身护理模式将有助于：提升患者护理质量；优化经验证的诊断测试和治疗的利用；增加对循证指南的遵守；全面教育患者了解其病情；降低再入院率、发病率和死亡率；改善生活质量；以及降低与VHD相关的整体医疗成本。

这一倡议的成功，不仅将使中国的VHD患者能够过上健康、有生产力的生活，还将为面临类似挑战的其他国家提供宝贵经验。

Wang, Y, Cao, T, Liu, X. et al. A New Benchmark for Modern Management of Valvular Heart Disease: The Whole-Life Cycle Management System. JACC: Asia. null2025, 0 (0) .

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