患者突发心肌梗死，竟是治疗药物作祟！医生：该不该停药？

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肿瘤免疫治疗，心脏突发梗死，如何应对和平衡？

撰文：安一

编者按：

“名心大侦探”是由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院CCATV牵手医学界，开创病例解读栏目，深挖心血管病学专科医师规范化培训“名院大查房”诊治要点，精进专培医师临床思维。

今天这则病例来自遵义医科大学附属医院心血管专培基地。

“医生，我只是有点胸闷，化疗都挺过来了，这次应该没事吧？”50岁的张先生捂着胸口，语气轻松。但监护仪上疯狂跳动的ST段（图1）和飙升的肌钙蛋白数值，暗示着情况远比想象中复杂。

图1

一切还得从4个月前说起，老张在华西医院被查出患有胆管腺癌，还接受了手术及免疫治疗，之后一直在规律服用“卡培他滨”治疗。15年前诊断肺结核，自诉已治愈。另外，老张有30年的烟龄，每天都要抽一包烟，现在戒了，但偶尔会喝点酒。

早察觉：揪出肿瘤治疗下心脏隐患的踪迹

医生给老张做了全面检查，发现他颈静脉有点充盈，双下肺能听到湿啰音，心脏彩超显示右心增大，三尖瓣闭合欠佳，室间隔上段少量反流、三尖瓣少量中反流、主动脉瓣少量反流。

再看各项检查数据，更是让人揪心。心肌酶学指标大幅升高，肌酸激酶（CK）达到514U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）为70U/L，肌钙蛋白（cTnI）高达7.8ng/mlN，末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）也飙升到5159.2pg/ml。肝功能检查里，谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的值也偏高，分别是99U/L和173U/L。心电图提示心肌梗死，胸部CT显示双肺间质性病变、散在纤维灶、双侧少量胸腔积液以及纵膈淋巴结增多。

从这些检查结果来看，老张的病情可不简单。一般来说，心肌梗死的患者多数是因为冠状动脉堵塞，导致心肌缺血坏死。但他有胆管腺癌病史，接受了PD-1抑制剂治疗，还在吃卡培他滨这种抗肿瘤药。这些药都有个副作用，就是可能会损伤心脏。所以，老张这次的心肌梗死，到底是普通的冠心病发作，还是药物副作用在“捣鬼”呢？

另外，老张的肺部问题也让人疑惑。那些间质性病变、胸腔积液和纵膈淋巴结增多，是之前肺结核留下的“后遗症”，还是胆管腺癌转移到肺部了呢？这不仅关系到肺部疾病的诊断和治疗，还会影响对心肌梗死病情的判断和处理。

巧应对：抓住免疫治疗心脏危机治疗“黄金点”

由于患者入院时起病已两天，当时未立即进行冠脉造影术。但老张有吸烟史，心电图提示心肌缺血，心肌酶明显增高，且无冠脉造影禁忌证。经抗心衰治疗纠正后，进行冠脉造影，结果未见明显狭窄。至此，治疗团队意识到——这不是传统心梗！

此时，需鉴别以下疾病：

1、急性冠脉综合征（ACS）：心电图提示 心肌梗死 ，但冠脉造影阴性，且缺乏典型胸痛。

2、化疗药物心脏毒性：卡培他滨可引起冠脉痉挛，但其毒性多发生于用药早期（ 72小时内），本例用药周期较长，可能性较低。

3、肺栓塞与肺心病：虽有右心扩大，但 D-二聚体正常、CTPA未提示血栓，可排除。

4、肿瘤心脏转移：消化系统肿瘤心脏转移罕见，且影像学未见占位性病变。

最终，核心诊断为免疫检查点抑制剂（ICI）相关重症心肌炎。支持依据如下：

1、 用药史与时间关联性：患者使用 PD-1抑制剂4个月，文献报道ICI相关心肌炎多发生于用药后1-2个月内，或者第1-2次ICI治疗，且病死率高。

2、 心肌损伤特征： cTnI升高幅度远超心肌梗死，且恢复缓慢（持续数周），符合免疫性心肌损伤模式。

3、 影像学排除其他病因：冠脉造影无狭窄，心脏 MRI虽未行，但超声显示全心功能不全，与典型心肌炎相符。

求平衡：共筑肿瘤与心脏健康防线

抗心衰及心律失常治疗

在等待冠脉造影期间，便对患者展开抗心衰治疗。使用利尿剂、重组人利钠肽降低心脏前后负荷，给予达格列净、小剂量比索洛尔改善心室重构。因患者血压偏低，暂缓使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类药物。针对心律失常，采用艾司洛尔静脉控制，同时维持水电解质平衡。

明确诊断后的治疗调整

明确诊断后，治疗方案中加入免疫调节治疗。给予甲强龙500毫克静脉注射，每12小时一次，同时使用人免疫球蛋白，初始剂量为20克静脉注射每天一次，两天后减半为10克每天一次，连续使用5-7天。

治疗效果及后续情况

经过治疗，患者在激素治疗24小时后，心电图的ST段较之前明显下降，出院前ST段进一步下降，且未再发生心律失常。住院期间CK-MB和肌钙蛋白总体呈下降趋势，左心射血分数从入院时的17%提升至62%，心衰症状明显缓解。

小结

1. ICI相关心肌炎的早期识别要点为：针对接受免疫治疗的肿瘤患者，一旦出现不明原因的胸闷、心律失常或者心衰症状，应高度怀疑心肌炎。同时，动态监测心肌酶学指标，特别是cTnI，其升高幅度对判断预后起着关键作用。

2.治疗ICI相关心肌炎的关键在于把握时机与剂量：早期使用足量的糖皮质激素（甲泼尼龙）能够显著降低死亡率，若延迟治疗则极有可能引发心源性休克。此外，IVIG联合激素虽能增强抗炎效果，但需密切留意感染风险。

3.实现肿瘤与心脏治疗的平衡至关重要：面对免疫治疗引发的心脏危机，停止免疫治疗是必然选择，但肿瘤的控制绝不能“掉队”。应依据个体情况选择合适的替代方案。在此过程中，心血管、肿瘤、影像科等多学科团队的协作是改善患者预后的核心所在。

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责任编辑：银子

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