门剑龙教授专访：肝素诱导的血小板减少症的诊治及进展

肝素诱导的血小板减少症（HIT）是肝素治疗最严重的不良反应，可能导致血小板显著减少和血栓形成。近年来在HIT的诊断和治疗方面取得了显著进展，为临床管理提供了更有效的管理策略。在北京大学人民医院心脏大会”血栓相关疾病论坛”期间，医脉通特邀请天津医科大学总医院门剑龙教授进行专访，门教授表示HIT是一种严重的肝素副作用，在不同医疗机构和患者中的发生率存在明显差异，高度疑似或确诊患者可停用肝素并进行替代抗凝治疗，以改善患者预后。

医脉通：HIT是肝素治疗最严重的非出血性不良反应，严重者可出现血栓事件并危及生命。请您介绍下，什么是HIT？

门剑龙教授

天津医科大学总医院

HIT是一种在肝素使用过程中可能出现的严重临床副作用。其主要表现为患者在肝素治疗期间或治疗后不久出现进行性血小板减少，同时伴随高凝状态的加重或血栓负荷的增加。如果未能及时识别和诊断HIT，患者在继续使用肝素的情况下，极易出现血栓栓塞导致的严重后果，包括致残或致死。因此，对于临床高度怀疑HIT的患者，应迅速进行诊断，明确其病理机制及过程，并停用肝素，及时实施替代抗凝治疗，以阻止其病理发展过程，挽救患者生命。

医脉通：请您介绍下，HIT在临床中的发生情况，其风险主要与哪些因素相关？

门剑龙教授

天津医科大学总医院

HIT的发生率在不同医疗机构和患者人群中存在一定的差异，这与肝素的使用强度和类型密切相关。例如，在心脑血管、血管外科以及妇产科领域中，肝素的使用较为普遍，因此这些患者发生HIT的风险较高。此外，大数据分析显示，在外科患者中HIT的发生率相对较高，这与患者更多地使用普通肝素相关。

值得注意的是，与低分子肝素相比，普通肝素应用患者发生HIT的风险更高，这与两者的结构密切相关。普通肝素的分子链更长、糖蛋白含量更高，具有更强的蛋白结合能力，更容易诱发HIT。低分子肝素的糖链相对较短，与受体蛋白结合的能力较弱，HIT风险相对较低。

除此之外，患者的疾病情况，包括危重程度、合并症干扰及治疗因素等都可能影响HIT的发生率。近年来的研究还发现，血小板表面的FcγRⅡa受体基因多态性也可能会影响HIT风险。

医脉通：在住院患者中，由于各种原因所致的血小板减少症和肝素暴露普遍存在，有很多疑似HIT患者。请您结合临床经验分享下，临床实践中该如何评估患者发生HIT的可能性？

门剑龙教授

天津医科大学总医院

住院患者普遍存在血小板减少现象，给HIT的临床诊疗带来了极大的困扰，剖析病因有助于明确诊断。在临床中，血小板减少主要可分为临床用药、骨髓抑制以及消耗相关的血小板减少。其中，免疫相关的血小板减少较为常见，如由自身免疫疾病引起的血小板消耗。

在临床实践中，虽然肝素应用患者的血小板减少较为常见，但大多数由复合性因素（合并多种导致血小板减少的原因，临床治疗策略也会导致血小板减少）而非HIT造成。因此，对于疑似HIT的患者，需迅速进行临床评估，例如使用4T's评分系统进行初步筛查。4T's评分中高危患者，应尽快进行抗体检测，以明确诊断，指导临床干预，确保患者的安全和治疗效果。

医脉通：HIT是一种灾难性肝素副作用，及时有效的治疗是降低致残、致死等不良事件的核心。请您谈一谈，对于高度怀疑或已确诊的HIT患者，该如何处理？

门剑龙教授

天津医科大学总医院

对于高度疑似或已确诊的HIT患者，立即停用所有肝素类药物（包括普通肝素和低分子肝素），并实施非肝素类药物的替代抗凝治疗至关重要。

由于阿加曲班在多种临床场景中均表现出较好的治疗效果，因此目前大多数临床指南推荐其作为首选的替代抗凝药物。除此之外，还应根据患者所处的治疗阶段选择合适的抗凝治疗药物。例如，在急性期，可考虑应用阿加曲班和比伐芦定等；当患者病情稳定，血小板数量恢复到150×10^9/L以上时，则可以考虑应用华法林或利伐沙班等口服抗凝药物。

值得注意的是，在急性期与稳定期的过渡过程中，需注意不同药物的桥接注意事项。例如，华法林与阿加曲班桥接时，凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）可能会更高，在3-4维持两天。在使用利伐沙班时，则要评估其在缓解期是否适用，并关注患者的肝肾功能情况。

医脉通：展望未来，您认为我们应该在哪些方面进行努力，以尽早识别并更好地管理HIT患者？

门剑龙教授

天津医科大学总医院

尽管HIT的发生率较低，但总体患者基数较大，HIT的绝对发病人数较多。因此，构建一个高度疑似或确诊HIT患者的大型数据库至关重要。

大型数据库的构架不但有助于进行临床数据的分析，同时还有利于推动基础研究。例如，血小板表面的FcγRⅡa受体的基因多态性的研究等。因此，未来应综合考虑临床数据、蛋白水平、功能实验以及基因表观遗传学数据，来构建HIT相关数据库，以及早识别HIT高危患者，从而为其提供更合理、有效的治疗方案。

专家简介

门剑龙 教授

天津医科大学总医院

• 生物医学工程博士，主任检验师，博士生导师天津医科大学总医院精准医学中心主任

• 天津市医师协会第四届理事会理事

• 中国医师协会检验分会委员

• 中国STAR临床检验医学专业委员会主任委员白求恩精神研究会检验医学分会副会长

• 白求恩精神研究会检验医学分会凝血与止血专委会主任委员全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治专家组成员

• 《中华检验医学杂志》、《天津医药》、《临床检验杂志》编委

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