心梗患者个体化抗血小板策略怎么做？2024 ESC亮点一览

*仅供医学专业人士阅读参考

抗血小板治疗是预防动脉粥样硬化的基石，双联抗血小板治疗（DAPT）和双通道抗栓治疗适用于高危血栓缺血患者，能显著改善经皮冠状动脉介入术（PCI）后患者的临床预后，但部分治疗方案可能会增加出血风险。因此，在临床实践中需要兼顾抗血小板治疗的有效性和安全性。

在刚刚结束的2024年欧洲心脏病学年会（ESC 2024）上，抗血小板治疗有哪些值得关注的亮点？现将内容整理如下，以飨读者。

ESC上发布国外流行病学数据带来的启示

在探讨心肌梗死复发患者的临床特征与治疗策略时，一项来自丹麦的“再灌注时代复发性心肌梗死的流行病学”研究[1]揭示了关键的规律性特征。这些特征可以归纳为以下三个方面：

首先，心肌梗死复发的患者群体中，老年人和男性占较大比例。值得注意的是，这些患者往往不是经历单次复发，而是多次复发，特别是三次以上的复发情况较为常见。这一现象提示我们，对于老年男性这一高危群体，需要更加密切地监测和加强预防措施。

其次，患者在心肌梗死复发后，进行介入治疗的比例以及伴随的并发症，如糖尿病、肾病和癌症等显著增加。这些并发症的存在不仅增加了治疗的复杂性，也对患者的预后产生了不利影响。因此，对于心梗复发患者的治疗，需要综合考虑并管理这些伴随疾病，以减少并发症的风险。

最后，心肌梗死复发后患者对后续治疗的依从性，包括药物治疗和生活方式的调整，可能会有所改善。这表明患者在经历严重健康事件后，可能会更加重视并积极参与到自身的健康管理中。因此，临床工作者应抓住这一机会，加强对患者的教育和指导，以提高治疗的依从性和效果。综上所述，心肌梗死后的患者需要加强危险因素的控制，特别是针对可能的心衰风险，应进行规范的治疗，以减少再次发生并发症的风险，提高患者的生存质量。这也要求医务工作者采取全面的管理策略，包括但不限于药物治疗、生活方式干预、心理支持和定期随访，以确保患者得到最佳的照护。

关注风险分层和特殊人群，新研究怎么说

➤PCI后基于缺血风险的血小板反应性分层对预后的意义[2]

在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，血小板高反应性（HPR）是不良心血管事件的潜在风险因素。但目前尚不清楚HPR对于哪些患者具有特别的临床意义。该研究旨在基于大型注册研究，探讨在不同缺血风险水平患者中HPR对于预后的价值。

研究回顾性分析了PTRG-DES注册研究中接受PCI的11,714例患者，使用CHADS-P2A2RC评分将缺血风险分层为低风险（评分≤1）、中等风险（评分2-3）和高风险（评分≥4）组。HPR定义为P2Y12反应单位（PRU）值≥252。主要结果为5年随访期间主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生率。

平均37.6个月（IQR，12.0-60.8）的随访期间，共发生709例MACCE（6.1%）[392例死亡（3.3%），172例非致命性心肌梗死（1.5%），62例支架内血栓形成（0.5%）和181例非致命性中风（1.5%）]，以及324例大出血（2.8%）。高风险组在5年随访期间的MACCE发生率最高[未调整的风险比（HR）4.206，95% CI: 3.204-5.521]。低风险组的2,577例患者中（图1），HPR并未显著影响MACCE的发生率（HR 1.366，95% CI 0.798-2.336，P=0.253）。在中等风险组的5,417例患者中，HPR导致MACCE风险适度增加（HR 1.289，95% CI 1.008-1.649，P=0.043）。值得注意的是，在高风险组中，HPR与MACCE之间存在显著关联（HR 1.385，95% CI 1.135-1.692，P<0.001）。

HPR是PCI后长期结果有价值的风险因素之一，特别在基于CHADS-P2A2RC评分的高缺血风险患者中。研究结果突出了血小板反应性对不同缺血风险水平的影响，说明了在高缺血风险患者中进行抗血小板治疗对改善临床结果具有重要价值。

图1 根据血小板高反应性的5年累积MACCE发生率

➤老年患者在心肌梗死急性期首选替格瑞洛或氯吡格雷的1年和5年死亡率[3]

既往PLATO研究显示，新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛+阿司匹林相较于氯吡格雷+阿司匹林治疗ACS患者主要终点事件（血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率显著降低，但该研究中包含的高龄患者很少。

本次ESC上，一项研究分析了在急性心肌梗死（AMI）急性阶段，80岁及以上患者在阿司匹林基础上首次使用替格瑞洛与氯吡格雷作为P2Y12抑制剂的1年和5年结果。FAST-MI 2015纳入法国204个中心的80岁及以上AMI患者，共721例符合标准。接受氯吡格雷的患者平均年龄为86±4岁；接受替格瑞洛的患者为84±3岁，ST段抬高心肌梗死（STEMI）的比例分别为37%和54%。匹配后，两组（每组n=231）平衡良好。结果显示，在真实世界中，老年AMI患者群体（平均年龄85岁）首次使用替格瑞洛作为P2Y12抑制剂，1年生存率与氯吡格雷相似，使用替格瑞洛5年生存率有所提高（P=0.008，图2）。该结果差异可能存在未测量的混杂因素，仍需要在更多高龄患者中进一步研究。

图2 首选替格瑞洛和氯吡格雷生存曲线图

基于指南，看如何权衡抗血小板治疗的获益与出血风险

2023 ESC颁布的《2023 ESC急性冠脉综合征（ACS）管理指南》首次将ACS视为一个谱系，包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。另外，指南新增建议将“以患者为中心”作为常规临床管理的重要原则，并提供了患者观点的部分。

而在治疗上，抗血小板治疗是ACS患者治疗的重要组成部分。治疗的启用时机、药物选择及疗程制定取决于患者和手术等综合因素，须权衡抗血小板治疗的获益与出血风险[4-5]。

对于抗血小板治疗的药物推荐，指南建议将包括阿司匹林和高效P2Y12受体抑制剂[替格瑞洛或普拉格雷（未在中国获批）]在内的双联抗血小板疗法（DAPT）作为ACS患者的首选DAPT策略（I类推荐）。

参考文献：

[1]. Epidemiology of recurrent myocardial infarction in the reperfusion era.ESC 2024.

[2]. Differential prognostic significance of platelet reactivity based on ischemic risk after percutaneous coronary intervention. ESC 2024.

[3]. One- and five-year mortality according to first use of ticagrelor or clopidogrel at the acute stage of myocardial infarction in elderly patients: the FAST-MI 2015 registry. ESC 2024.

[4]. Ali ZA,et al. Lancet 2016;388:2618–2628.

[5]. Ali ZA,et al. Eurointervention 2021;16:1085–1091.

本材料由阿斯利康提供，旨在满足您的医学信息需求，仅供医疗卫生专业人士参考，不用于推广目的。
审批编码：CN-143756 ，过期日期：2025-9-18

更多心血管精彩内容

快来“医生站网页版”瞧一瞧

精彩资讯等你来

*仅供医学界平台推送，仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。