科普｜肺部手术后疼痛治疗很重要，有几点要记牢

肺癌已经蝉联全球恶性肿瘤发病率和死亡率首位很多年了，针对肺癌有效的诊断和治疗是保障人民健康的大事。得益于高分辨率CT的普及和人民生活水平的提高，早期肺癌很容易被筛查出来。针对早期肺癌的首选治疗方式就是手术治疗，且治愈率相当高。

传统的肺癌手术方式需要在胸壁开个大口子，手术创伤大，恢复非常慢，患者非常痛苦。得益于上海市肺科医院胸外科创新推广的单孔胸腔镜微创技术（上海市科学技术进步一等奖2020），极大地减少了胸科手术的创伤，加速了患者的康复，获得了患者和业界的众多好评。

尽管如此，微创手术后，患者仍然能够感觉到疼痛，因此有效的缓解疼痛对 广大患者大有裨益，也是每个临床医生的追求。患者接受过肺部手术后难免会出现不同程度的疼痛不适，继而感到焦虑紧张，严重可能会影响术后康复。这里向大家介绍一些关于肺部手术后疼痛的小知识，帮助大家了解术后疼痛，拒绝焦虑，使身心得到快速康复。

1.肺癌术后疼痛的一些知识：

有研究报道，胸科术后中重度疼痛发生率高达63%，微创手术患者仍然有接近50%的患者在术后早期经历过中重度疼痛。手术后的早期疼痛成为急性疼痛，根据疼痛的严重程度，可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。根据疼痛的部位可以分为：手术后躯体痛(伤口痛)，为手术中所用器械直接损伤和波及的部位所引起的疼痛；手术后内脏痛(牵涉痛)，为胸腔手术损伤内脏组织所引起的疼痛。

疼痛是一种主观体验，可以通过1到10分的分级评分法进行评估。数字分级评分法（NRS）通常采用0到10分的评分体系，患者使用这11个数字来表达疼痛的强度。一般来说，可以通过疼痛对日常生活和睡眠的影响来提示疼痛的程度。如果疼痛完全不影响日常生活，且评分小于4分，则为轻度疼痛；如果疼痛影响日常生活，但仍能自然入睡且不会在睡眠中被疼醒，评分为4到6分，则为中度疼痛；如果疼痛导致无法入睡，需要使用镇痛药物或其他辅助手段来帮助睡眠，评分为7到10分，则为重度疼痛。这种方法直观且易于患者理解和表达，明显减轻了医务人员的负担。然而，其缺点在于患者容易受到数字和描述词的干扰，从而降低其灵敏性和准确性，难以捕捉疼痛的特异性和复杂性。

在胸外科围手术期，常见的疼痛原因包括手术创伤、引流管的留置、肋间神经的损伤或压迫、胸膜的损伤、焦虑或紧张等情绪，以及术后体位的不适等。出院后一段时间内患者会感到手术切口前侧乳房肋骨区域的麻木紧绷感，有时有刺痛、跳痛。患者在夜间、一个人独处时往往比较常见，因为这些时候周围环境比较安静、患者的注意力比较集中在不适区域。在注意力分散时，比如吃饭、看电视等情况下，往往感觉不到或感觉不明显这种麻木紧绷感。这种疼痛不适主要是由于是肋间神经和皮肤末梢神经疼痛。

2.肺癌术后疼痛的治疗：

术后镇痛对于促进患者术后尽早恢复、降低术 后并发症发生率是十分重要的。

为此医生要提供持续、有效且不良反应少的镇痛治疗。

术后疼痛治疗原则：

优选预防性或按时、按需的镇痛策略，以实现最佳的镇痛效果和最小的不良反应。目前常用的是多模式镇痛方案，其重要原则是以非甾体抗炎药（NSAIDs）作为术后镇痛的基础药物，同时尽量减少阿片类药物的使用，以减少因其引发的肠麻痹等不良反应。

术后疼痛治疗方案：

主要镇痛方式

胸外科手术后的常见镇痛方法主要分为以下两类：A.全身镇痛：这包括患者自控镇痛泵（PCA）、口服镇痛药、静脉注射和肌肉注射镇痛等。B. 局部镇痛：如局部浸润麻醉和外周神经阻滞（包括肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞和前锯肌平面阻滞）。术后常用的镇痛方法是口服镇痛药与患者自控镇痛泵的结合。外周神经阻滞因其显著的镇痛效果和较少的副作用，虽然技术要求较高，通常由麻醉师在手术结束时进行，但尚未完全普及。

多模式镇痛

多模式镇痛在两个方面进行结合：A. 镇痛方法的联合：这包括全身性镇痛方法（如患者自控镇痛泵PCIA、口服药物、静脉注射和肌肉注射）与局部镇痛方法（如局部浸润麻醉、外周神经阻滞、胸椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞麻醉）的联合使用。此种组合能减少术后对阿片类药物的需求，提高镇痛效果，并缩短住院时间。B. 镇痛药物的联合：包括多个种类的镇痛药物联合使用，如阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚及抗神经病理性疼痛药物等。然而，哪种药物组合能达到最佳镇痛效果和最少的不良反应，目前尚无定论。

其他镇痛方案

以下是一些非药物的镇痛方法：

A. 物理治疗：例如冷疗、热疗、休闲治疗、超声治疗和矫正治疗。B. 综合治疗：包括按摩、针灸和音乐疗法等。C. 心理治疗：如认知行为疗法和想象治疗。D.神经刺激疗法：包括经皮神经电刺激和外周神经刺激。

3.常用镇痛药

镇痛药物包括 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) 、阿片类镇痛药、对乙酰氨基酚等。

非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）

NSAIDs 是外科手术后多模式镇痛的基础药物。它们分为非选择性和选择性两类，具有解热、镇痛、抗炎和抗风湿作用。它们的主要机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素（PG）的合成。非选择性NSAIDs的代表药物包括氟比洛芬酯等，而选择性NSAIDs则包括帕瑞昔布和塞来昔布等。

阿片类药物

阿片类药物通过与中枢神经系统和外周的阿片受体结合，实现止痛和镇静作用。已知的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε，其中μ、κ和δ受体与镇痛效果直接相关。这类药物根据镇痛强度分为弱阿片类和强阿片类。

A. 弱阿片类药物：主要用于轻至中度急性疼痛的口服镇痛，包括可待因、双氢可待因和曲马多等。

B.强阿片类药物：用于治疗重度疼痛，包括芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶和羟考酮等。阿片类药物具有剂量依赖性不良反应，如恶心、呕吐、便秘、瘙痒、镇静和呼吸抑制。因此，尽可能减少阿片类药物的使用被广泛认可。

地佐辛是阿片受体激动-拮抗剂，其镇痛效果类似于吗啡，但呼吸抑制较轻。据研究显示，该药物的镇痛效果和副作用都具有封顶效应，因此与其他类别镇痛药联合使用时具有良好的协同作用。盐酸羟考酮是目前唯一的同时激动μ和κ受体的阿片类镇痛药， 对内脏痛、癌性痛和术后疼痛都有显著效果，其起效迅速，不良反应较少，呼吸抑制作用较轻微。

对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚通过抑制中枢神经系统中前列腺素（PG）的合成，发挥解热和镇痛作用。与非甾体抗炎药（NSAIDs）相比，它的副作用较少，对胃黏膜无明显刺激。单独使用时，对乙酰氨基酚对轻至中度疼痛有效；与阿片类药物、曲马多或NSAIDs联合使用时，可以产生镇痛相加或协同效应。

然而，临床应用时需注意其对肝脏的潜在损伤风险。美国食品药品监督管理局（FDA）在2014年1月14日发布通告，建议停止给患者每剂超过325毫克的对乙酰氨基酚合剂处方。没有证据表明超过这一剂量的使用能够提供超过其肝脏损害风险的益处。限制剂量有助于减少因过量使用对乙酰氨基酚引发的肝脏衰竭甚至死亡的风险。

局部镇痛药物

在胸外科术后的镇痛中，常用的局部镇痛药物包括：

利多卡因：这是一种常用的酰胺类局部麻醉剂，具有强大的细胞穿透能力，起效迅速，通常在3分钟内生效，持续时间约为3小时。

罗哌卡因：也是一种酰胺类局部麻醉药，但如果意外注入血管，可能会立即引发急性全身性毒性。除了用于局部浸润麻醉外，还可用于硬膜外麻醉。

布比卡因脂质体：这是国内新上市的长效局部麻醉药，采用多囊脂质体封装技术，使布比卡因能够缓慢释放，释放时间可长达72小时，理论上提供长效镇痛。临床经验表明，该长效局麻药结合神经阻滞技术，可有效缓解手术刀口的疼痛。

药物的多样化使得联合用药在术后镇痛中变得更为普遍，但如何选择和组合这些药物仍是临床医生面临的挑战和研究热点。个人观点：生活质量影响不大的情况下阵痛药物尽量少用，毕竟有药物的副反应。如果疼痛明显影响夜间休息，可以睡前对症止痛，保证睡眠质量。

4.总结

总的来说，尽管胸外科医生将肺癌的微创手术已经做到了极致，但术后仍然存在中重度疼痛的风险。掌握自主评价疼痛，遵循按时按需镇痛的原则，医患合作有效控制术后疼痛，从而达到减轻痛苦，快速康复的目的。

作者：上海市肺科医院 刘明