DRG典型案例解析 | 细化区分合并症患者入组标准

按疾病诊断相关分组（DRG）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组实现合理的支付。这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可持续运行，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。

为探讨临床实践与医保管理如何更好协同、相关政策如何进一步完善优化，国家卫生健康委医院管理研究所研究员董四平联合中国医学科学院北京协和医学院、北京医院等科研院所研究者、医疗机构管理者，从医疗机构医保管理现实需求出发，共同编写了《DRG付费病例医保管理典型案例集》。

健康报将连续刊发部分有代表性的DRG付费病例医保管理案例，以期通过案例解析，发现行业共性，进而提出有关优化临床实践模式、医保管理政策的建议。

案例一

疾病复发合并症种类多

65岁女性患者，确诊患多发性骨髓瘤多年。确诊时，医院予硼替佐米﹢环磷酰胺﹢地塞米松治疗。2017年7月，医院行自体造血干细胞移植术，之后予硼替佐米﹢沙利度胺维持治疗。2020年5月，患者病情复发，医院予来那度胺﹢地塞米松治疗，随后病情得到缓解。2021年7月，医院诊断其患动眼神经麻痹，考虑浆细胞瘤累及中枢可能性大，予达雷妥尤单抗联合泊马度胺治疗。治疗过程中，患者骨折，并多次出现血细胞下降、肺部感染等情况。医院予支具固定、调整剂量、暂停用药、抗感染、促造血、输血等措施。

2021年，患者因病情复发，来到北京大学人民医院，被收入院。

本次住院情况

2021年11月11日，患者入院。11月12日，科室行骨髓穿刺检查。

2021年11月21日，科室为患者输注其自备药物达雷妥尤单抗，并应用马来酸阿伐曲泊帕等药物；后续予多次输注红细胞及血小板，并予抗感染、促造血等支持治疗。

2021年11月30日，患者病情好转出院。

临床诊断

此次入院，主要诊断为“多发性骨髓瘤；髓外浆细胞瘤”。其他诊断为“药物性血小板减少症；肱骨骨折；万古霉素治疗无效或不能耐受的重症感染；肺炎；高血压病（2级，极高危）；高尿酸血症；肾功能不全；重度骨质疏松；自体造血干细胞移植术后”。

患者接受积极药物治疗，但由于骨髓外侵犯、染色体核型复杂、细胞遗传学高危、并发症较多，疾病侵袭性极强，预后不佳，治疗强度大，花费较高。本次住院，医院予药物控制，患者短暂好转出院。

随访和结局

患者住院共计20天，住院总费用为56778.85元，症状好转后出院。医保DRG（疾病诊断相关分组）结算病组为“RB21-淋巴瘤、多发骨髓瘤化学治疗和（或）其他治疗，伴严重并发症或合并症”，医保支付标准为21816元，医院结算亏损。

治疗期间，患者出现骨髓抑制、感染等不良反应，对症支持治疗后好转。

该病例中的患者确诊患多发性骨髓瘤，复发后合并血小板减少、感染等。医院征得患者及家属同意后，应用自费药物马来酸阿伐曲泊帕。使用该药后，患者血小板减少症状好转，但这增加了住院费用，造成医保结算亏损。

骨髓瘤是一种不可治愈性疾病。随着新型治疗药物不断问世及检测手段不断升级，对多发性骨髓瘤的诊断和治疗能力显著提高。尽管患者接受治疗后疾病控制期延长，但几乎所有患者都会复发。复发后的合并症种类繁多，绝大部分患者都需再次接受治疗。治疗药物的多样化以及疾病特点给医保管理带来很大困难。虽然此类患者医保结算入组均为“淋巴瘤、多发骨髓瘤化学治疗和（或）其他治疗，伴严重并发症或合并症”，但是不同患者合并症发生情况不同，这导致个体治疗费用差异较大。比如，该患者因疾病复发，出现血小板减少、感染等，所使用的药品费用较高，这成为导致结算亏损的因素之一。

案例二

规律复诊接受常规治疗

64岁女性患者，确诊患弥漫大B细胞淋巴瘤5个月余，为求规律化疗，来到北京医院，被收入院。

本次住院情况

2022年4月21日，患者入院。

2022年4月22日，患者接受RCHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）化疗及预防感染、水化、护胃、止吐等治疗。

2022年4月24日，患者出院。

临床诊断

对于淋巴结肿大的诊断和鉴别诊断需要明确的病理结果。患者首次活检通过淋巴结穿刺未能明确，再次通过淋巴结切除活检明确诊断。

此次入院，主要诊断为“弥漫大B细胞淋巴瘤；恶性肿瘤维持性化学治疗”。其他诊断为“胃食管反流；低钾血症；焦虑状态”。

患者本次病情好转出院，但长期预后差。

随访和结局

患者住院共计3天，住院总费用为16379.95元，病情好转后出院。医保DRG结算病组为“RB25，恶性增生性疾患的其他治疗，不伴严重并发症和合并症”，医保支付标准为16963元，医院结算盈余。

患者自2022年1月19日开始接受规律化疗。医院在治疗全过程中均进行复诊评估，治疗前进行对疾病危险度和受累范围的评估，治疗中期及治疗结束后进行疗效评估，期间还对患者对治疗的耐受性及不良反应进行多次评估。

目前，患者合并胃食管反流、低钾血症、情绪异常均得到处理，未发生严重不良事件。治疗中期疗效评估为完全缓解。

该患者所患的弥漫大B细胞淋巴瘤系临床常见疾病。患者住院属于规律复诊治疗流程，此类患者是常规临床诊疗工作中有代表性的重点人群。结合症状体征、病理特点、影像学特征等资料，患者临床诊断明确，选择的治疗方案具有循证医学依据，辅助用药均对应明确指征，无异常不合理用药和诊治情况。同时，患者合并症较轻微，且无明显合并症用药。患者按照规范进行复诊，医保结算盈余。

由此可见，不伴有严重并发症和（或）合并症的临床常见疾病的规律复诊患者，在接受常规诊疗方案治疗的情况下，其入组DRG病组的支付标准即可覆盖其住院费用。此类病例分组合理，医保支付标准设定适当，且严格DRG管理可促进该病组诊疗行为的规范化。然而，该患者的医保结算结果不能代表患有较严重合并症和（或）并发症患者的治疗花费情况，且不同合并症间花费差别较大，建议医保支付方案按照合并症的具体情况进行细化分组，区分对患有不同合并症和（或）并发症患者的支付标准。

专家点评

关注疾病状态对费用的影响

国家卫生健康委医院管理研究所研究员

董四平

案例一和案例二分别描述了两名患者在不同疾病状态下接受治疗的情景，以及相应的医保结算情况。通过对这两个案例进行深入对比分析，我们可以归纳总结一些关键点。

在案例一中，患者是一位多发性骨髓瘤患者，病情复杂且严重，伴有多种并发症。治疗过程中使用了自费药物，虽然有效改善了患者的血小板减少症状，但也增加了医疗费用，导致医保结算亏损。这一案例凸显了骨髓瘤等不可治愈性疾病在治疗上的挑战，以及新型治疗药物和疾病特点给医保管理带来的困难。相比之下，案例二中的患者是一位弥漫大B细胞淋巴瘤患者，病情相对较轻，且接受的是常规复诊治疗。在治疗过程中，医院遵循规范进行复诊评估和疗效评估，未出现严重不良事件。同时，患者的合并症较轻微，未使用明显合并症用药，因此医保结算实现了盈余。这一案例表明，对于常规复诊患者，在其接受规范诊疗方案治疗的情况下，医保支付标准通常能够覆盖其住院费用。

通过对比这两个案例，我们可以发现，一方面，DRG结算方式在不同疾病状态下的应用效果存在差异。对于病情复杂、治疗强度大的患者，医疗费用的增加可能会导致医保结算亏损；而对于病情较轻、接受常规治疗的患者，医保支付标准通常能够覆盖其住院费用。因此，在制定医保政策时，需要充分考虑不同疾病状态和治疗方案对医疗费用的影响，合理设定支付标准。另一方面，这两个案例也反映了医疗质量管理的重要性。在案例一中，虽然自费药物增加了费用，但患者的症状得到了改善；在案例二中，医院遵循规范进行复诊评估和疗效评估，确保了治疗的有效性和安全性。因此，加强医疗质量管理，提高诊疗水平，是降低医疗费用、提高医保结算效率的关键。

综上所述，两个案例分别展示了不同疾病状态下患者在接受治疗过程中的医保结算情况。通过对比分析，我们看到了DRG结算方式在不同情况下的应用效果以及医疗质量管理的重要性。在制定医保政策和加强医疗质量管理时，需要充分考虑这些因素，以确保医疗资源得到合理利用，患者利益得到有效保障。

案例整理：北京大学人民医院 刘扬、北京医院 冯茹

编辑：宁艳阳 张漠 管仲瑶

校对：马杨

审核：秦明睿 徐秉楠

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