科学诊疗，县域先行：《中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）》局限期SCLC治疗全解析

肺癌是全球范围内发病率和死亡率均居前列的恶性肿瘤，其中小细胞肺癌（SCLC）在原发性肺癌中占比约15%-20%[1]，具有侵袭性强、预后差的特点，治疗难度较大。而县域地区人口众多且医疗资源相对匮乏，对于县域医生而言，SCLC治疗规范尚不明确，提高县域SCLC诊疗水平对于改善整体肺癌医疗质量至关重要。基于此，中国胸部肿瘤研究协作组发布了《中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）》（以下简称《路径》）[2]，特别针对县域医疗资源和技术水平，制定了切实可行的SCLC诊治推荐，并将推荐策略分为基本策略和可选策略两部分，旨在明确指导县域医生的诊疗实践（表1）。医脉通特邀《路径》县域编委会成员内蒙古达拉特旗人民医院秦琼教授、辽宁省大石桥市中心医院焦海波教授、江西省丰城市人民医院徐秋平教授、浙江省恩泽医疗中心台州医院杨海华教授和广西平南县人民医院林华德教授，围绕局限期SCLC治疗策略进行深入解析。

表1 县域肺癌临床诊疗路径基本策略及可选策略推荐等级的意义

SCLC的战场：局限期的挑战与进展

SCLC是一种侵袭性肿瘤疾病，约占所有肺癌的15%-20%[1]。全球每年约有25万例新发SCLC病例[3]，其中约30%的患者初诊为局限期[1]。局限期SCLC具有快速增长、早期转移和对化放疗敏感的临床特征，然而，局限期SCLC患者虽然对化疗和放疗具有良好的初步反应，但疾病复发率高，且大多数复发为耐药性肿瘤，5 年生存率仅为12%-17%[4]，是当前关注的重点疾病。

对于局限期SCLC患者，临床上常采用美国退伍军人肺癌协会（VALG）二期分期法和美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期相结合的方式进行分期。VALG二期分期法基于放疗在SCLC治疗中的重要地位，而AJCC TNM分期适用于筛选出适合进行外科手术的T1-2N0期患者。通过综合应用这两种分期方法，可以更准确地评估患者的疾病程度，并为治疗方案的选择提供依据。

可手术的局限期SCLC：根治性手术切除为主，依据术后病理分期结合辅助化疗±胸部放疗

以治愈为目标的根治性手术切除依然是可手术局限期SCLC患者的首选治疗方式。对于可手术T1-2N0局限期SCLC患者，经系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移，可考虑进行根治性手术切除；如上述检查无法明确是否有纵隔淋巴结转移，可行纵隔镜、超声内镜或其他检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移。《路径》将“肺叶切除术+肺门、纵隔淋巴结清扫术”作为基本策略推荐。

除手术治疗外，与早期非小细胞肺癌治疗相似，术后辅助治疗可在一定程度上降低术后复发风险、延缓生存。一项基于NCDB数据库的分析结果显示，辅助化疗（无论是否联合放疗）能够降低pT1-2N0M0期患者22％的死亡风险（HR=0.78，95% CI 0.63-0.95）[5]。因此，对于术后病理提示N0的患者推荐辅助化疗，方案包括依托泊苷+顺铂/卡铂。另有多项既往研究显示，与未行辅助放疗相比，术后病理N1患者行辅助胸部放疗的5年OS率可提高5.6%（5年OS率：33.3% vs 27.7%）[6]，辅助放疗还可提高术后N2局限期SCLC患者的中位OS（中位OS：22个月 vs 16个月；P＜0.001）[7]。基于以上数据，《路径》将辅助化疗±纵隔淋巴结放疗（同步或序贯均可）作为术后病理N1患者的基本策略推荐，将辅助化疗+纵隔放疗（同步或序贯均可）作为术后病理N2患者的基本策略推荐（表2）。这些治疗方案均需根据患者的具体情况来制定，如何平衡生活质量和治疗效果，是当前治疗的挑战之一。

不可手术的局限期SCLC：根据患者耐受度分层，首选化疗同步/序贯放疗

不可手术局限期SCLC患者包括不适宜/不愿接受手术的T1-2N0期SCLC和超过T1-2N0期SCLC患者，依托泊苷和铂类化疗同步联合胸部放疗是这类患者的经典方案，如果患者不能耐受，也可行序贯放化疗。一项III期随机对照研究显示，使用依托泊苷联合顺铂同步放疗相较于序贯放疗，可显著改善局限期SCLC患者的5年总生存（OS）率（5年OS率：23.7% vs 18.3%；P=0.097）[8]。既往一项研究评估了胸部放疗时机在局限期SCLC联合治疗中的重要性，结果显示，在化疗第2周期开始放疗与第6周期开始放疗相比可显著改善患者的无进展生存期（PFS）（中位PFS：15.4个月 vs 11.8个月；P=0.036）和OS（中位OS：21.2个月 vs 16.0个月；P=0.008）[9]，因此局限期SCLC患者使用胸部放疗应在化疗的第1~2个周期尽早介入。

《路径》将依托泊苷联合铂类化疗同步/序贯放疗（SBRT/SABR）作为不可手术T1-2N0期SCLC患者的基本策略推荐。对于超过T1-2N0期的SCLC患者，其中PS评分0-2分的患者可以考虑化疗同步/序贯放疗；SCLC所致PS评分3-4分的患者可以根据实际情况选择化疗联合或不联合放疗；非SCLC所致PS评分3-4分的患者应当采用最佳支持治疗，《路径》将以上方案均作为基本策略推荐（表2）。

当局限期SCLC患者前期经过根治性化疗和放疗后获得了部分缓解（PR）和完全缓解（CR），预防性脑放疗（PCI）还可以降低这部分患者的脑转移发生率（发生率：33.3% vs 58.6%；P＜0.001）并提高整体生存率（3年OS率：20.7% vs 15.3%；P=0.01）[10]。而接受根治性手术和系统化疗的I期SCLC患者，由于后期发生脑转移的概率较低（<10%），PCI改善可能有限[11]。因此，《路径》将PCI作为局限期SCLC可选策略（Ⅰ级）推荐（表2）。此外，对于高龄（>65岁）、功能状态（PS）评分3-4分（非SCLC所致），或有神经认知功能受损的患者不建议行PCI[12]。

表2. 县域肺癌临床诊疗路径中局限期SCLC的治疗

《路径》编委寄语

秦琼教授

内蒙古达拉特旗人民医院

SCLC是一种侵袭性强、快速倍增、易发生广泛转移的神经内分泌肿瘤，在原发性肺癌中占比约15-20%，是临床较为常见的肺癌类型。由中国胸部肿瘤研究协作组发布的《中国县域肺癌临床诊疗路径》结合中国县域医疗现状，就小细胞肺癌的诊疗做了规范的指导推荐。对于局限期小细胞肺癌的治疗，尤其是可手术局限期小细胞肺癌的术后辅助治疗、不可手术局限期小细胞肺癌的综合治疗，化疗和放疗占据重要地位。《路径》结合现有的循证依据，围绕术后病理分期、PS评分等分别做了分层、分级的治疗推荐，给予县域医生在局限期小细胞肺癌治疗实践上的充分指导。

焦海波教授

辽宁省大石桥市中心医院

SCLC恶性程度高，疾病进展迅速。中国胸部肿瘤研究协作组发布的《中国县域肺癌临床诊疗路径》特别针对中国县域实际情况，制定了切实可行的SCLC诊治推荐策略，给予了县域医生SCLC诊治中重要的参考和指导依据。对于局限期SCLC患者，选择合理有效的治疗方案至关重要。对于可手术局限期SCLC患者，以治愈为目标的根治性手术切除依然是其首选治疗方式。此外，可手术局限期SCLC的术后辅助治疗，《路径》也结合现有循证依据，围绕术后病理淋巴结转移分期，分别做了不同的基本策略推荐，给予了县域医生充分指导和帮助，有助于进一步提升县域局限期SCLC患者的生存预后。

徐秋平教授

江西省丰城市人民医院

SCLC虽然只占所有肺癌15%左右，但却“恶名昭著”。SCLC一般生长速度较快，恶性程度较高，较早出现远处播散转移。大多数SCLC患者在诊断时已出现远处转移，预后效果极差。《路径》的制订综合考虑到最新指南的建议以及县域医疗机构的可及性，对于可手术的局限期SCLC通常以手术治疗为主，有淋巴结转移的患者通常辅以化疗，依托泊苷联合铂类是局限期SCLC辅助治疗的经典化疗方案；对于不可手术的局限期SCLC患者，同步放化疗是治疗核心。《路径》的发布，有助于进一步提高县域医疗机构肺癌治疗的规范化、同质化，早日实现“大病不出县”这一发展目标。

杨海华教授

浙江省恩泽医疗中心台州医院

SCLC异质性和侵袭性强，预后相对较差。局限期SCLC对于放化疗相对敏感，除少部分极早期有手术机会的患者，大部分患者仍以放化疗为主。临床对于不同分期SCLC胸部放疗的最佳剂量与分割方式、放疗的模式与时机、高龄及较高PS评分人群的放疗耐受，以及靶向免疫联合放疗等问题均进行了深入探索。累积病灶靶区、自适应放疗等高效精准治疗也备受关注，可实现更好的放疗增效、降低放疗的毒副作用。为实现“大病不出市”的医疗体系建设目标，区域内可加强放疗MDT合作，建立区域放疗中心，整合资源，补足部分县域医院放疗技术弱势，让老百姓在县域内即可享受优质放疗技术和资源，实现放疗本土化，同时优化诊疗流程，实现放疗数据的统筹管理和应用。

林华德教授

广西平南县人民医院

根据《2024版CSCO小细胞肺癌诊疗指南》，目前SCLC的治疗手段主要包括手术、放疗、化疗和免疫等治疗。局限期SCLC的治疗手段相对丰富，患者可行手术、胸部放疗、脑预防性照射及化疗等治疗，以上综合治疗手段能够有效延长患者生存期。可手术的局限期 SCLC治疗以根治性手术切除为主，依据术后病理分期结合辅助化疗±胸部放疗；不可手术的局限期SCLC治疗根据患者耐受度分层，首选化疗同步/序贯放疗。中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）》针对局限期 SCLC患者在县域中的治疗提供了科学和切合实际的指导，有助于提升县域肿瘤专科医生的综合诊疗水平，更好地满足这部分患者就地治疗的就医需求，早日实现“大病不出县”的目标。同时希望未来更丰富的临床研究以及创新药物的研发，为患者带来更多临床获益。

专家简介

秦琼 教授

• 达拉特旗人民医院肿瘤血液科主任医师 领先学科带头人

• 中国抗癌协会康复委员会副主任委员

• 中国康复委员会肝胆胰分会委员

• 中国研究型医院精准医学与肿瘤 MDT 专业委员会常委

• 中国营养专业委员会常委

• 中国县域肺癌临床诊疗路径编委

• 中国县域乳腺临床诊疗路径编委

• 北京肿瘤防治学会免疫专业委员会副主任委员

• 北京肿瘤防治学会肺癌分会常委

• 内蒙古抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员

• 内蒙古抗癌协会肺癌专业委员会常委

• 内蒙古抗癌协会消化道肿瘤专业委员会常务委员

焦海波 教授

• 大石桥市中心医院肿瘤一科主任 主任医师

• 中国抗衰老促进会肿瘤营养专业委员会常务委员

• 健康中国研究中心癌症防治专家委员会委员

• 中国县域肺癌临床诊疗路径编委

• 中国县域乳腺癌临床诊疗路径编委

• 辽宁省抗癌协会肝癌专业委员会委员

• 辽宁省生命科学学会肺癌专业委员会委员

• 辽宁省预防医学会肿瘤防治专业委员会委员

• 辽宁省细胞生物学会肿瘤微无创治疗与组织重建专业委员会理事营口市肿瘤规范化诊疗质量控制中心副主任委员

徐秋平 教授

• 丰城市人民医院肿瘤二科科主任 副主任医师

• 江西省医学会肿瘤内科分会第一届委员会委员

• 江西省抗癌协会第三届肿瘤化疗专业委员会委员

• 江西省医学会放射肿瘤治疗学分会委员

• 江西省整合医学学会精准诊疗分会常务委员

• 江西省研究型医院学会肺部肿瘤分会常务委员

• 江西省研究型医院学会中医肿瘤分会常务委员

• 江西省研究型医院学会肺部肿瘤分会第二届常务委员

• 江西省整合医学学会肿瘤分会临床研究专业委员会第一届委员会常务委员

• 江西省整合医学学会介入医学分会第一届委员会委员

• 江西省整合医学学会肿瘤分会近距离放疗专业委员会第一届委员会常务委员

• 江西省抗癌协会第五届肿瘤介入学专业委员会委员

杨海华 教授

• 恩泽医疗中心（集团）台州医院、恩泽医院放疗科主任 主任医师 硕士生导师

• 美国 Kentucky大学 Markey癌症中心访问学者

• 浙江省医药卫生创新人才

• 台州市放射肿瘤学重点实验室 主任

• 中华放射肿瘤学杂志通讯编委

• 中国抗癌协会放射医学专委会常委

• 浙江省医学会放射肿瘤治疗学分会常委

• 浙江省抗癌协会放射肿瘤治疗学分会常委

• 浙江省医师协会放射肿瘤治疗学分会常委

• 台州市医学会肿瘤放化疗及生物治疗学会主任委员

• 台州市抗癌协会副会长兼秘书长

林华德 教授

• 广西平南县人民医院肿瘤科学科带头人 主任医师

• 美国临床肿瘤学会（ASCO）会员

• 广西抗癌协会理事

• 广西临床肿瘤学会（GSCO)第一届理事

• 广西临床肿瘤学第一届头颈肿瘤委员会常委

• 广西医师协会肿瘤学医师分会委员

• 广西医师协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员

• 广西医师协会肿瘤生物治疗专业委员会委员

• 广西医师协会肿瘤转移姑息治疗医师分会委员

• 广西医师协会肿瘤放射治疗医师分会委员

• 广西预防医学会外周血管防疾病防治专委员会常委

参考文献：

1. 刘倩, 任胜祥. SCLC免疫治疗研究进展[J]. 同济大学学报(医学版), 2021,42(03):414-420.

2. 吴一龙, 周清, 中国胸部肿瘤研究协作组. 中国县域肺癌临床诊疗路径（2023版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(1):19-39.

3. Krpina K, Vranić S, Tomić K, Samaržija M, Batičić L. Small Cell Lung Carcinoma: Current Diagnosis, Biomarkers, and Treatment Options with Future Perspectives. Biomedicines. 2023 Jul 13;11(7):1982.

4. Wang, Jinghui, and Shucai Zhang. Zhongguo fei ai za zhi = Chinese journal of lung cancer vol. 14,10 (2011): 811-8. doi:10.3779/j.issn.1009-3419.2011.10.08

5. Yang CF, Chan DY, Speicher PJ, et al. Role of adjuvant therapy in a population-based cohort of patients with early-stage small-cell lung cancer [J]. J Clin Oncol, 2016, 34 (10): 1057-1064.

6. Wong, Andrew T et al. “Assessing the Impact of Postoperative Radiation Therapy for Completely Resected Limited-Stage Small Cell Lung Cancer Using the National Cancer Database.” Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer vol. 11,2 (2016): 242-8.

7. Schreiber, David et al. “Survival outcomes with the use of surgery in limited-stage small cell lung cancer: should its role be re-evaluated?.” Cancer vol. 116,5 (2010): 1350-7.

8. TAKADA M, FUKUOKA M, KAWAHARA M, et al. Phase IlI study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104 [J]. J Clin Oncol, 2002,20 (14): 3054-3060.

9. MURRAY N, COY P, PATER J L, et al. Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group [J]. J Clin Oncol, 1993, 11 (2): 336-344.

10. AUPERIN A, ARRIAGADA R, PIGNON JP, et al. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group [J]. N Engl J Med, 1999, 341 (7): 476-484.

11. GONG L, WANG QI, ZHAO L, et al. Factors affecting the risk of brain metastasis in small cell lung cancer with surgery: is prophylactic cranial irradiation necessary for stage I - III disease? [J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2013, 85 (1): 196-200.

12. 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南工作委员会. CSCO小细胞肺癌诊疗指南[M]. 2023版

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有效期：2024-8-21

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