秒“懂”系列 | 肩胛骨骨折术前镇痛策略

肩胛骨骨折多由车祸或从高处坠落等事故引起的，通常复合胸部的创伤，如：肋骨骨折，肺挫伤等等。由于其位于胸背部，导致患者静息状态平卧时亦疼痛难忍，夜不能寐，翻身更甚，连辗转反侧都成为了奢望！

肩胛骨骨折由于其神经支配的复杂性，通常手术是在全身麻醉下进行，如果患者的需求是希望在入院后等待手术这段时间能睡个好觉，我们麻醉医生可以做什么？ 对于麻醉医生来说，围术期的疼痛管理，术中术后不在话下，那么肩胛骨的术前镇痛该如何实行?接下来，我为大家分享一个肩胛骨骨折术前镇痛的病例。

先从最“枯燥”的神经支配说起。

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复杂的肩胛骨及其神经支配

肩胛骨涉及的神经支配相当复杂，包括肩胛上神经（C5-C6）、肩胛下神经上、下支（C5-C6）、肩胛背神经（C4-C5）、胸背神经（C6-C8）、腋神经（C5-C6）、肌皮神经（C5-C7）、胸外侧神经（C5-C7）、胸内侧神经（C8-T1）、锁骨上神经（C3-C4）和C6-T6的脊神经后支 [1] 。到这里，大家心中是否已有一个区域阻滞的镇痛方案，肌间沟臂丛阻滞亦或是颈胸段的竖脊肌平面阻滞？

术前镇痛，不仅要解决患者急性疼痛，还需要更多把患者阻滞后的感受考虑进去。常规的肌间沟臂丛阻滞，镇痛效果完善的同时，随之带来的是肢体的麻木感，甚至有可能出现上肢本体感觉的缺失导致心理上的恐惧和不安。因此，我们需要在众多的支配神经中，选择一个“主心骨”，那便是 肩胛上神经 。

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后入路肩胛上神经阻滞

超声引导下肩胛上神经阻滞，需要识别的解剖结果包括：斜方肌、冈上肌、肩胛上神经、肩胛上动脉、肩胛上横韧带、肩胛冈。

1.体位及超声探头摆放

• 患者取坐卧/侧卧位，坐位可嘱患者将患肢的手放在对侧大腿，尽可能让肩关节外展。

• 选择高频线阵探头，平行肩胛冈置于斜方肌上。

2. 超声扫查手法及经典超声图像

超声探头从内侧向外侧扫描，第一个图像需找到肩胛骨连续的骨质的超声图像。从内侧往外侧扫描，找到连续骨折缺口为“肩胛上切迹”，在切迹上面，调整探头，打开color，寻找“肩胛上动脉”，肩胛上神经位于动脉内侧，若肩胛上动脉显示不清，可以通过寻找肩胛上切迹上的“肩胛上横韧带”，在韧带深面给药。

3. 穿刺路径及用药

找到肩胛上神经或肩胛上横韧带后，固定探头，由于外侧有肩峰阻挡，坐位一般采用平面外进针的方法，要求连续追针尖的手法熟练；若采用平面内进针，一般由内侧往外侧进针。若肩胛上动脉不明显，找到肩胛上横韧带，当针尖突破韧带有落空感后，给予0.3%罗哌卡因15ml。

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肩胛骨骨折实战应用

患者女，55岁，入院诊断：右侧肩胛骨骨折，主诉不能平卧，疼痛难忍，要求行术前镇痛。CT诊断意见及肩胛冈三维重建如下：

入室后开放静脉通路，常规心监吸氧，入室平卧静息状态下NRS评分8分。由于患者合并肋骨骨折，自述不敢咳嗽，经再三考虑，最后敲定的区域阻滞方案为：肩胛上神经阻滞+胸段竖脊肌平面阻滞。因患者主诉卧位改坐位疼痛无法忍受，最后选择了侧卧位下行区域阻滞。用药方案：0.3%罗哌卡因肩胛上神经和T3竖脊肌平面各15ml。阻滞15min后，NRS评分降至2分，30min后，患者自诉与健侧无异，NRS评分0分。满意安返病房。

肩胛上神经阻滞

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总结

• 肩胛骨骨折通常合并胸部多性骨折及肺挫伤，阻滞镇痛方案若选择肌间沟臂丛阻滞时应尽量避免膈神经麻痹的发生，例如我们前期推文的低位上干阻滞方案。

• 在肩胛骨众多的支配的神经中，肩胛上神经可作为术前镇痛的主要神经。

• 高位胸段的ESPB不仅可以弥补单纯肩胛上神经阻滞的镇痛不足，还可以减轻肋骨骨折的疼痛导致的呼吸受限，一举两得。

术前镇痛和术中术后镇痛的理念最主要的区别在于因为没有手术创伤应激的疼痛特点，因此在解决患者急性疼痛的感受以外，要求对阻滞的程度的把控更细致。在超声引导下的区域阻滞如火如荼的今天，从传统的近端神经阻滞向终末神经阻滞和筋膜平面阻滞过渡，让患者获益更大，体验更好！

骨科创伤病人术前镇痛对于预防深静脉血栓、急性疼痛导致的谵妄具有积极的作用 [2] ，常规术前镇痛将成为麻醉医生扩展原有术中术后镇痛思维的里程碑式突破。

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参考文献

[1] Sonawane K, Balavenkatasubramanian J, Dixit H, et al. Regional anesthesia for scapular fracture surgery: an educational review of anatomy and techniques[J]. Reg Anesth Pain Med, 2021,46(4):344-349

[2] Ma J, Liu Y, Hong H, et al. Effect of acute pain on the association between preoperative cognitive impairment and postoperative delirium: a secondary analysis of three trials[J]. British Journal of Anaesthesia, 2023,130(2):e272-e280.