更具本土特色的CSCO乳腺癌指南，张剑、王坤教授解读更新要点和未来方向 | 执笔者说

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一文带你走进2024 CSCO指南会

撰文 |蒲玥

2024年4月26日至27日，在济南召开的中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上，来自全国各地的肿瘤领域的专家、学者们齐聚一堂，就《CSCO乳腺癌诊疗指南2024版》（以下简称《指南》）进行了激烈的分享欲探讨。

会后，为了让更多未能参会的肿瘤同仁也能共享大会的精华内容，医学界“执笔者说”栏目也有幸邀请到复旦大学附属肿瘤医院张剑教授和广东省人民医院王坤教授针对2024版《指南》中的更新要点进行了详细内容的采访，特此整理访谈内容，以飨读者。

乳腺癌诊疗现况和《指南》特色

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，晚期因癌细胞发生远处转移，往往出现多器官病变，直接威胁患者生命。

而我国乳腺癌新发病例数已达到42万例，并且呈逐年上升趋势。乳腺癌的诊疗无疑面对严峻挑战。

谈及我国目前乳腺癌诊疗现况，张剑教授认为：“我国乳腺癌的发病具有其重要的特点，即发病年龄早，绝经前发病患者居多。纵向而言，得益于相关政策的普惠性、相关诊疗指南的不断的更新以及医生患者对于全面普及‘早诊早治’的共同努力，整体人群的乳腺癌根治率越来越高。并且随着新的治疗策略和方法的普及、新辅助理念的更新以及越来越多循证医学证据充分的新药物的加入，晚期乳腺癌的患者生存率也大大提升，甚至存在潜在治愈可能。目前国内乳腺癌整体治疗水平已媲美欧美，也期待未来中国原创的临床研究能够进入指南推荐，最终为更多患者的获益带来新契机。”

同时，相较于国外的指南，张剑教授也总结了《指南》的特色：

• 中国特色：自2017年首版《CSCO乳腺癌诊疗指南》发布至今已有六载，在这一过程中，专家组向欧美权威指南学习的过程中，也立足国内的实际情况，融入了中国智慧与创新，体现了中国特色。

• 实用口袋书：针对具体情况，推荐使用不同的辅助治疗方案，并且采用表格的形式呈现，使得实践工作者在实际工作过程中更方便采纳和引用。以口袋书的形式出版，在基层工作的专家当中十分受欢迎。

• 先进性与可及性并存：CSCO指南坚持基于最新的循证医学证据制定诊疗建议，也纳入专家学者们的观点，在相应的推荐等级有相应的考量，同时也兼顾治疗药品在国内的可及性，针对欠缺可获得性的治疗方案给予相应的调整。如果药物的临床数据已在权威学术会议中进行过报道，但仍未在国内获批，CSCO指南则会以文字的形式进行阐述，让专家与患者更加容易理解和采纳。

• 本土化：CSCO指南专家组也格外关注中国本土研究。张剑教授提及一项由中国人民解放军总医院江泽飞教授团队牵头开展的III期TORCHLIGHT临床研究，探索特瑞普利单抗联合白蛋白结合型紫杉醇（nab-P）一线治疗转移性或复发性三阴性乳腺癌（TNBC）的疗效和安全性，特瑞普利单抗联合nab-P用于PD-L1阳性（CPS≥1）的初治转移或复发转移性TNBC治疗的新适应证也有望于今年获批。同时，在还未有针对晚期TNBC的批准药物的当下，国内临床研究的数据就尤为宝贵，从而可实现在一定条件范围内的合理应用。

《指南》的更新要点

现在CSCO指南保持着一年更新一次的节奏，每年都会召开指南会对各地专家学者们进行宣讲。张剑教授也就2024年《指南》的更新进行了介绍和观点分享：

• 首先，针对HER2阳性早期乳腺癌，曲帕双靶联合紫杉类（THP）四周期治疗方案的推荐级别有所下降，但根据PHILA试验出色的研究结果将曲妥珠单抗联合吡咯替尼及紫杉类（TH+吡咯替尼）调整为I级推荐方案，证据类别为1A。新ADC药物T-DXd由于在国内的药物可及性的提高，成为曲妥珠单抗治疗失败患者，继卡培他滨+吡咯替尼之后的一种重要选择，使其打破T-DM1成为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗唯一I级推荐的ADC药物（证据类别为1A）。

• 其次，针对激素受体（HR）阳性乳腺癌，新版《指南》更新主要集中在CDK4/6抑制剂联合治疗上。在各分层中的I级推荐当中基本纳入了全部的CDK4/6抑制剂，并且不再做单独的药物区分，这样的更新主要基于四款CDK4/6抑制剂一系列临床研究数据，例如MONALEESA、MONARCH、PALOMA、DAWNA研究的优势。此外，尽管不同CDK4/6抑制剂联合治疗有证据级别的差异，彼此之间治疗效果差异不显著，但给予相同等级推荐，也为临床医生在实际诊疗过程中提供了更加落地的指导意见。

• 同时，针对TNBC患者，最大的亮点是独立开辟了免疫治疗章节，TP-AC序贯治疗联合免疫治疗对早期患者效果显著，同时免疫治疗联合化疗也显著延长了晚期TNBC患者生存期。

• 最后，本次《指南》更新也重视HER2低表达人群的识别，将HER2低表达作为一个独立章节进行阐述，进一步凸显了T-DXd在HER2低表达晚期乳腺癌中的治疗地位。

针对《指南》新辅助治疗领域的重磅更新，王坤教授带来了更为详细讲解：

• 《指南》强调了使用6个周期的THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案的重要性（I级推荐，2A类证据）。基于NeoSphere和PHEDRA研究，双靶治疗已经成为现有可及的方案，不再推荐单靶联合方案。新版《指南》推荐6个周期THP方案全部在新辅助阶段完成，对于那些不能耐受TCHP或身体状况不佳的患者，这一方案也被列为I级推荐。

• 其次，新版指南强调了皮下制剂的运用可以替代传统的静脉注射，特别是曲妥珠单抗或帕妥珠单抗可以运用国内已经上市的同类的生物类素或者皮下制剂。

• 针对TNBC，新辅助化疗加免疫治疗的应用范围更广，并且处于越发重要的地位。一类是经典的TP-AC联合帕博利珠单抗（1A），来自KEYNOTE-522研究。另一类是TP+PD-1抑制剂（1A），来自cTRIO研究。

• 针对HR阳性、HER2阴性的乳腺癌，新辅助内分泌治疗除了传统的无法耐受化疗或者暂时无法手术的患者外，还纳入新的人群，即对新辅助化疗不敏感的HR阳性乳腺癌患者。此类患者能给予新辅助的芳香化酶抑制剂（AI）或者AI联合CDK4/6抑制剂的治疗。需要注意的是，基于MonarchE和NATALEE两项研究数据，对于中危或高危的HR阳性乳腺癌患者，在传统内分泌治疗基础上添加CDK4/6抑制剂可以进一步降低复发和转移风险，两者的风险降低幅度大约为25%。因此，对于这一类患者，在新辅助治疗阶段可考虑使用新辅助内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂的方案。

乳腺癌的新辅助治疗：热点与难点

新辅助治疗是目前HER2阳性或局部晚期TNBC的重要治疗策略，其在改善患者疾病缓解和肿瘤退缩情况中的效果已经获得了临床的公认。在新辅助治疗后，患者通过手术切除进行病理评估，其中实现病理完全缓解（pCR）的患者预后普遍较好，而未达pCR的患者，则需要在后续的辅助治疗中进行强化治疗。

针对目前乳腺癌新辅助治疗的热点和未来探索方向，王坤教授分享到：“目前，新辅助治疗HER2阳性或局部晚期TNBC患者pCR率可达65%左右，意味着这两类乳腺癌患者能从新辅助治疗中越来越获益。而目前治疗策略的难点在于，如何在保证疗效的前提下，降低药物的毒副作用，减少患者的不良反应，同时通过使用更加精准的靶向治疗、减少化疗或用更简单的靶向治疗比如皮下制剂等方式，让患者在更为舒服的情况下达到同样的效果，这些都是未来的发展方向。

对于TNBC患者，经典新辅助治疗方案为4个周期化疗联合免疫治疗，那么未来能否仅通过2个周期化疗联合免疫治疗也能达到同样的效果，这也是可探索的方向。

新辅助治疗后，患者通过手术切除进行病理评估，其中实现pCR的患者预后普遍较好，可达到降期，降低患者的不良反应，提高疗效；而未达pCR的患者，后面采用升阶期的治疗，给予新的靶向治疗或者新的药物来达到提高疗效的目的，这也是今后的两大探索方向。”

2024年CSCO指南会已落下帷幕，但我国肿瘤诊疗的发展将永远在路上。医学界也将与广大同道一起，共同致力于医学发展进步，见证中国肿瘤治疗的广阔未来。

专家简介

张剑 教授

• 复旦大学附属医院肿瘤内科主任医师、博导、一期临床研究病房医疗主任

• 复旦大学附属肿瘤医院福建医院临床研究中心主任/肿瘤内科常务副主任

• 中国老年保健协会肿瘤防治与临床研究专业委员会主委

• 长江学术带乳腺联盟YBCSG主委

• 上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会候任主委

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员常委

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副召集人

• 中国研究型医院协会乳腺专业委员会青委会副主委

• 上海市抗癌协会肿瘤心脏病学专业委员会副主委

• CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委

• 中国康复医学会肿瘤康复专业委员会常委

• CSCO青年专家委员会常委

• CSCO乳腺癌专家委员会委员

• 中国抗癌协会肿瘤临床研究管理学专业委员会委员

• 上海“医苑新星”杰青人才获得者

• 国际食品药品监督管理总局CDE首批化药临床兼职审评员

• 获2023十大医学先锋专家、2023“人民好医生”杰出贡献奖

专家简介

王坤 教授

• 广东省人民医院肿瘤医院副院长

• 博士研究生导师

• CSCO理事，乳腺癌专委会常委

• 2019年国之名医获得者

• 2021年NeoCART研究入选美国NCNN乳腺癌指南

• 2023年人民好医生-乳腺癌领域接触贡献奖获得者

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责任编辑：Sheep

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