关于地贫血象再认识

作者 | 尤俊马

单位 | 宜昌市中心人民医院西陵院区

每年5月8日是国际地贫日，是由国际地中海贫血联盟于1994年设立的一个特别日子。2024年5月8日是第31个“世界地贫日”。本文的目的在于提高非高发区医务工作者对地贫血象的认识，特别是检验医师对这类血象的把控能力。

前 言

地中海贫血（简称：地贫）是一组世界上最常见的遗传性溶血性贫血病，因其分布的广泛性及危害的严重性，被世界卫生组织列为目前危害人类健康的六大常见病之一，已成为人类社会严重的公共卫生问题。我国广东、广西、四川较多见，长江以南各省、区有散发病例，近年来，随着人口迁徙和南北通婚日益增多，地贫基因携带者呈现向北蔓延趋势，地贫防控不在局限于南方地区[1]。

然而，由于地区经济发展不平衡，以及社会认知不足，一些地贫高发区之外的患者、临床医生和检验医生对该病的认识和把控能力有限。这导致了一些地贫病例的漏诊和误诊，给患者的健康带来了潜在的危害。

案例经过

01

案例一 “米寿之年怪异的血象”

2023年5月31日，患者1，男，88岁，因肺部感染收入呼吸内科查血常规如图1，患者88岁正常情况下机体造血功能是减低的，但RBC与HGB不成比例，呈中度贫血，血小板高，呈现增生性贫血的特点，血常规备注并先行审核。后期找血标本进行推片复检，观察到红细胞形态如图2：红细胞明显大小不一，中央淡染区扩大，靶形，棘性、棒状、一些不规则形红细胞易见。基因如图3。

图1

图2

02

案例二 “回归疾病的一元论”

患者2，男，71岁，临床诊断胆总管结石伴急性胆囊炎，2023年6月5日送检血常规如下图4示中度贫血，MCV、MCH异常减低，RDW明显增高。遂推片镜检如图5：可见红细胞明显大小不一，中央淡染区明显扩大，靶形、椭圆、泪滴，嗜碱点彩红细胞易见。一周后基因检测如下图6。

图4

图5

图6

03

案例三 “意外之获”

2023年5月30日，患者3，男，56岁，单位体检，查血常规如图7，在审核血常规时发现RBC与HGB严重不成比例，不贫血但MCV、MCH显著降低，RDW增大，先行审核报告，后期找血标本进行推片复检，观察到红细胞形态如图8：红细胞大小不一，靶形，泪滴形、微小红细胞均较少见，结合血常规数据考虑地贫，遂送检基因如图9。

图7

图8

图9

04

案例四 “重视产检，预防地贫患儿出生”

2024年1月24日，患者4，女，26岁，双胎妊娠就诊于产科，血常规如图10，HGB示贫血的程度与MCV、MCH减低的程度不符，遂取血推片镜检如图11：红细胞明显大小不一，中央淡染区扩大，靶形、泪滴、椭圆形、微小红细胞易见。红细胞形态异型性非常明显遂在首次产检血常规做如图10所示备注。

图10

图11

05

案例五 “认识地贫，关注地贫患儿生长发育”

2023年12月，患者5，女，10岁，因发热就诊儿门，血常规示轻度贫血但MCV、MCH显著降低，与HGB表现的贫血程度不符（图12），先行审核报告。

图12

查阅检查历史如图13发现2022年9月与2023年12月两次血常规上均表现为轻度贫血并且RBC与HGB呈上升趋势但MCV/MCH/MCHC/RDW两次均相近，遂检验科血液组工作人员找标本为其制片镜检，镜检形态如图14：红细胞明显大小不一，中央淡染区扩大，靶形、椭圆形、微小红细胞易见。查阅患者检查历史如图13发现长期就诊于儿童生长发育门诊，鉴于此工作人员慎重考虑经两次电话联系督促其返院行基因检测，后期基因检查如图15。

图13

图14

图15

06

案例六 “人生的第一张血片不能不看”

患儿6，出生一天，临床诊断新生儿胎粪吸入性肺炎，首次查血常规发生在夜间如图16，因WBC高触发复检规则推片，但涉及到危急值结合临床信息先行审核报告，在白班专业的镜检岗位复核时另有发现如图17，其形态特点一目了然。联系临床补发了形态学报告如图18，一周后基因检测如图19。

图16

图17

图18

图19

我们可以看到案例一三四在血常规报告下均有备注，由于血常规标本量大TAT要求短，案例一三在审核时还未看到形态学表现，我们只粗略备注了一下，寄希望与临床医生有后续行动让我们可以出具像图18一样的形态学报告，但没有等到，说明临床医生对该病的认识不足。案例四在审核报告之前已经看了形态表现，大家一致认为符合地贫形态特点，遂做出如图10的备注。我们后续的沟通情况大致如下：

案例一二与患者子女沟通，她本人及家属从不知晓，也对地中海贫血不认识，我很诧异他们的年龄，并建议子女及她的孙子辈关注自己的血常规，有贫血的都来查个外周血形态再做判断。

案例二老年男性，慢性起病，腹部CT示胆囊多发结石，胆总管末端结石，胆管扩张。在胆总管取石手术中，取出大量黄褐色结石及胆泥,与医生交流本次就诊的原因也可以回到一元论来解释胆囊炎及结石的形成原因了，由于长期缓慢持久的溶血，导致胆汁中非结合即游离胆红素水平高，游离胆红素与钙盐结合沉淀析出，形成胆红素结石，有别与临床常见的胆固醇结石，一般患者病情轻，病程长。

案例三电话沟通得知自己是为地贫患者很是诧异，并感叹难怪平日抵抗力差呢，并建议监测铁蛋白水平，避免溶血的情况发生。

案例四是位双胎妊娠产妇，双胎妊娠比单胎更容易发生更严重的贫血，可以用双胎妊娠来解释患者的中度贫血的原因吗？看一眼红细胞形态答案就明了了。并建议男方必须行地贫基因诊断，避免重型地贫患儿出生。地贫尚无理想的根治方法，我们要重视产前地贫血象筛查，防止新的受累胎儿出生任是目前防控地贫最为有效的措施，助力优生优育。

案例五是位家长一直在担忧孩子的生长发育，从图13的检查历史可以看出。反复入院在门诊进行生长激素注射治疗并且家长一再强调小孩子平日挑食，认为贫血和此有关。在形态已看基因未测时我们给出了否定答案，并两次电话联系强烈建议给小孩做一个地贫基因。我们要关注儿童地贫，助力健康成长。

案例六是位刚出生的患儿，形态学报出地贫阳性后，医生追问家族史，母亲正常，父亲是地贫携带者。所以预防地贫不能心存侥幸，重视产检也不光是母亲的责任。

案例分析

以上六例案例只是平时工作中的冰山一角，通过血常规+外周血细胞形态的检测挖出了很多地贫患者，在2023年5月“世界地贫日”期间厂家免费赠送地贫基因检测试剂，检验科血液室通过血常规红系参数异常结合外周血细胞形态检查两项均符合地贫血象，经电话询问既往未做过地贫基因筛查未被诊断过地贫，共留存28人份标本，后续经地贫基因确诊阳性达20例，阳性率近71%，年龄8-88岁。20例阳性患者男性9例，女性11例，儿童5例，有16例为本市人员。本市人员占比高，应引起本地区医疗人员重视。本文前三个案例均是来源于此项公益活动。

该病主要分布于赤道及近赤道的热带和亚热带地区，在我国主要分布于长江以南各省，广东省是地中海贫血的高发区，地贫基因携带率达11.07%，仅次于广西的 21.73%。工作于非高发区的医务工作者会错误的认为自己生活的区域不在上面这些地方，地贫患者离自己很远。

《中国地中海贫血蓝皮书》2020版指出我国九省1市广东、广西、海南、福建、云南、贵州、四川、湖南、江西、重庆，为地贫高发区。与湖北相邻有6省市，其中三面被高发区包围，宜昌所处地理位置与重庆、湖南距离近，地贫基因携带率可能大，应引起医务工作者对此病的警惕。

比如本文中这两例88岁与71岁的患者一生中去过很多医院，面见过很多医生，查过很多次血；又如本文中案例一和三的血常规报告我们给出了建议外周血细胞形态检查的建议，我们想通过看红细胞形态来确认是否地贫，但回应太少，说明要加强本地区医务工作者对地贫血象的认识，为患者合理选择检查项目，如血常规、外周血细胞形态检查，以便及时确诊和治疗。

那么地贫血象中的红细胞形态究竟有哪些呢，查阅些书籍有大小异常，形态异常包括靶形、镰形、泪滴、环形，结构异常包括H-J小体、卡波环、点彩，嗜多色，有核红。罗列很全，但如果想把以上形态见全只有在重型地贫血象中，在重型地贫血象中红细胞形态丰富多彩，人人都能把控，由于产前检查的重视重型地贫患儿的出生已经很少了。

我们工作中常见到的是轻中型，其红细胞形态首先给人的感觉是杂乱，黄道连教授将其总结为“两大，三多，一少”，具体为：RDW大，淡染区大，靶形多，微小红细胞多，泪滴多，棒状红可见。

RDW大在血常规里就是RDW相关数值偏高，形态上表现为红细胞大小不一，长得奇形怪状；淡然区大一般通过低倍镜就能观察到；在靶形红细胞出现的前提下微小红细胞与靶形意义等同，泪滴红多见，在不同患者的红细胞形态中棒状可有可无；在地贫血象中靶形可多可少，但一定会出现，只有在靶形出现的前提下微小、泪滴、棒状才有诊断地贫的意义。一少即使血红蛋白偏少。

形态学工作者要在显微镜下深刻理解“两大、三多、一少”，提高能力，为贫血患者找出原因。有文献报道在105例经基因确诊地贫的患者中，采用红细胞形态学诊断地贫的灵敏度达97.1%。因此对地贫的诊断最简便，最经济检查就是看红细胞形态。对地贫血象认识的重点就是对红细胞形态的把控。

为了提高地贫的防控水平，笔者所在血液组人员在工作中保持高度警惕。当遇到HGB处于80g/L至参考下限且MCV/MCH/MCHC显著下降或部分血小板增高时。他们通过LIS系统检索RBC、HGB、MCV、MCH、MCHC和RDW等指标的变化趋势，再结合外周血形态观察，以判断是否需要进行进一步的推片检查。

这种方法对于地贫血象的检出率及阳性率具有很高的特异性，并且使本组检验工作者认识到本地区存在较多的地贫散发病例。为了提高地贫筛查的效率，检验科每年在世界地贫日与地贫试剂厂家合作，为部分血常规和外周血形态异常的人员提供免费基因检测。这种合作不仅有助于提高地贫的检出率，节约资源，还能为患者提供更准确的诊断和治疗。

总 结

通过红细胞形态学的表现我们按对地贫怀疑的严重程度分别给出三种提示性报告：1. 红细胞形态异常，建议贫血家系调查。2.建议地贫基因筛查。3.提示地贫血象，建议基因检查。

地贫是一个家族遗传问题，一个人被确诊，家族里其他人员都充满紧张与担忧，紧张自己会不会也携带，担忧一套地贫基因大几百上千，家族所有人都去查是一笔不小的开支。

这个时候血常规+外周血细胞形态分析就能做到有的放矢，节约医疗资源，甚至家族中有些年级大的只要求外周血形态做个疑似诊断就可以了，然而由本文中的六例我们发现这些被基因确诊的地贫并没有像图18那样的形态学报告，绝大部分是通过血常规的后期复检看片揪出来的，说明临床对血象的认识普遍只关注了血细胞数量的变化，不主动关注血细胞形态，这就要求我们形态工作者提升专业素养，通过形态学为临床解决问题，得到临床认可，使临床认识到血细胞形态的意义与作用。

也有很多检验人员认为外周血细胞形态分析就是认识几个细胞然后分出比例，这还是停留在血细胞数量的认知上，外周血细胞形态分析是通过细胞形态探索疾病的起因，通过细胞形态的变化探索疾病的发展与演变。所以形态人员不仅要深刻认识地贫的形态特点，也包括很多其他疾病中细胞形态的变化。

专家点评

黄道连教授点评

《关于地贫血象再认识》写得非常好，拜读后给我的第一感觉就是作者对地中海贫血已经有深刻的认识，特别是他通过观察红细胞形态这一形态结构“质”的改变指标与血常规红细胞参数这一数”量”的改变指标相结合，挖出了很多疑似地贫患者，后来提示给临床开具基因检测，全部确诊为地贫。进一步阐明红细胞形态学的一少、二大和三多：即“Hb少、RDW大（RBC大小不等）、中心淡染区大和靶形红细胞多、微小红细胞多、泪滴红细胞多“对地中海贫血的形态学诊断具有较高的特异性。一少二大和三多，地贫诊断别琢磨，基因确诊金标准，形态诊断也不错！用观察红细胞形态来诊断和筛查地中海贫血，简便、实用、快速、经济、切实可行，值得推广普及，造福百姓。极力推荐广大检验人员阅读这篇科普文章，文中例举的6个地中海贫血典型案例，从刚出生的新生儿人生第一张血片到年迈八旬的老人几十年才确诊地贫，每一个病例的临床资料和实验室诊断过程历历在目，分析也很到位，尤其说是一篇科普文章，倒不如说是一篇论文，相信你阅读本文后，对地中海贫血一定会有新的认识。

参考文献

[1]北京天使妈妈慈善基金会，中华思源工程扶贫基金会，北京师范大学中国公益研究院.中国地中海贫血蓝皮书:中国地中海贫血防治状况调查报告(2015)[M].北京:中国社会出版社,2016:1-11。

[2]认识地中海贫血 上、下册/高丽韶、王莹、张翠梅主编/广东人民出版

[3]血液病学/张之南等主编/第二版/人民卫生出版社

[4]陈宇涛,林丽飞,陈鑫妮,罗胜和,陈美霞.红细胞形态检查在地中海贫血筛查中的应用价值分析[J].青海医药杂志,2023,53(09):41-44.

[5]朱慧明. 24743例婚检人群地中海贫血筛查情况分析[J]. 中国妇幼保健， 2011， 26( 23)：3598- 3599

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼