如何鉴别老年期抑郁症与神经认知障碍

临床上经常会遇到存在认知损害与抑郁症状的患者，医生往往难以鉴别是老年期抑郁症（LLD）还是神经认知障碍（ND）。LLD常伴有记忆力下降、做事丢三落四等表现，甚至出现类似于ND的表现（“假性痴呆”）；而ND是一组以认知障碍为主要临床特征的疾病，同时包括精神行为症状和日常生活能力受损，其中抑郁症状是最常见的精神行为症状之一，阿尔茨海默病（AD）是最常见的ND。临床研究发现，LLD与ND存在复杂的关系，LLD是ND发生的重要危险因素，可显著增加ND的发生率；另一些研究提示，LLD实际上是ND的早期征象或前驱症状，并非“假性痴呆”。如何对这两种预后差异明显的群体进行鉴别，对临床医生、患者及其家属都非常重要。

陈炜

典型病例

患者女，65岁，因“情绪不佳、记忆力减退9个月余”前来就诊。9个月前患者家属发现其情绪不佳，莫名其妙容易着急，总是反复走动，易激动、发脾气，尤其晚上更甚，问其原因，则欲言又止或是流泪。患者整日无精打采，兴趣减退，愈发懒散，安静时就打瞌睡，但晚上又难以入睡，周围有动静则会惊醒，反复起床。记忆力减退，放下的东西、说过的话很容易忘记，或者想不起来自己要说什么，经常重复询问，但以前的事情能记得清楚。无端怀疑丈夫出轨，埋怨丈夫“都是你害得我这样的”。患者初中文化，家庭主妇，既往体健。在当地医院给予对症治疗后，睡眠、发脾气、急躁等有所改善，但记忆力下降更加明显，跟其对话时，患者总是反复询问，出现自言自语。来我科后，完善相关检查，颅脑MRI提示海马萎缩，内侧颞叶萎缩评分2分。神经心理学量表检查：简明心理状态量表（MMSE）18分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）12分，轻度认知功能筛查量表（sMCI）15.5分。经过2个月的抗抑郁治疗，患者情绪改善，但MMSE、MoCA、sMCI未见改善。那么该患者的诊断是LLD还是ND呢？

临床症状特点

本文以最常见的ND类型AD为例。从临床症状的特点来看，第一，病程不同。AD是一个连续发展的过程，一般而言早期进展非常缓慢，从认知功能正常到轻度认知损害再到AD，大约需要15～25年，随着病程的进展，病情越来越严重。而LLD的病程则相对短，存在发病、缓解、治愈、复燃、复发等不同阶段，具有病情轻、重交替的过程。第二，临床核心症状不同。LLD的核心症状典型，尤其是悲伤情绪、无价值感、自责自罪的症状突出，并且可以观察到愁眉苦脸、叹气等，伴有焦虑和激越、过度担心、灾难化的思维和言行，躯体不适也是LLD的常见症状，患者常因此反复辗转于多家医院和科室就诊。AD以认知障碍为核心症状，尤其是情景记忆的损害突出，表现为学习新知识的能力明显下降，遗忘、错构（张冠李戴）、虚构（没有的事情说成有的），同时可能存在语言、视觉操作或视觉空间能力、执行功能、社会认知和判断等障碍，而抑郁症状短暂且反复，愁眉苦脸、叹气等表现不明显，内心体验不深刻，慌张、忙乱、手脚无措更常见。第三，认知障碍的特点不同。AD患者的海马功能障碍导致储存新信息能力下降，典型表现为情景记忆障碍，可通过词汇记忆等检查发现；LLD主要因为注意力障碍影响记忆编码或提取。自由和线索提示的选择性提醒试验可以帮助鉴别，若重复暴露或线索提示能够改善记忆，则可能为LLD；若重复暴露也是迅速遗忘，或尽管有线索提醒也无法改善记忆，则考虑AD。第四，其他临床表现。AD中的抑郁症状常伴随精神病症状如妄想、幻觉，然而这些症状很少发生于LLD；主动和反复自杀在LLD中很常见，而在AD中却罕见。

客观检查

神经心理学测验为临床认知功能损害评定提供了定量化的依据，如日常生活能力（ADL）、MMSE等，在鉴别AD与LLD中发挥重要作用。一般来说，在短期内评定MMSE，AD患者的评分很少发生变化，即使因为“学习效应”，也不太可能有很明显的提升，同时也不会下降很多分数；而LLD波动则可以有很明显的分数变化，体现出忽高忽低的现象。脑电图：若出现α节律变慢、波幅明显下降，θ波及δ波增加，脑电图异常率增加，则不太可能是LLD。MRI：内侧颞叶萎缩尤其是海马萎缩是AD的主要特征。脑脊液（CSF）：若出现总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高，β-淀粉样蛋白（Aβ）1-42下降，提示AD神经病理特异性超过90%，当然也不排除AD共病抑郁。通过特殊标记的放射性示踪剂进行Aβ-PET和Tau-PET显像确定Aβ、tau蛋白是否阳性，也是帮助诊断是否AD的金标准，可以很好地排除LLD。

追踪观察

当上述方法仍不能提供明确的诊断时，建议首先选择抗抑郁药治疗。因为大部分LLD的患者对抗抑郁药反应良好，可以很快减轻抑郁症状，降低自杀的风险，并且抗抑郁药的使用对AD患者的认知障碍无明显的损害，对伴发的抑郁症状却有一定的帮助。如果抑郁症状改善，而认知障碍逐渐加重，或无任何变化时，应考虑AD的诊断。

回到典型病例，综合本例患者的临床表现、磁共振检查，以及治疗前后神经心理测量的变化，首先考虑ND。

（作者：浙江大学医学院附属邵逸夫医院精神卫生科陈炜章迎春）