红河州城镇职工医疗保险待遇政策

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红河州城镇职工医疗保险门诊待遇政策

一、普通门诊待遇

职工医保参保人在定点医疗机构门诊就诊，产生的符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入保障范围。

定点医疗机构级别

起付标准

报销比例（政策范围内费用）

年度报销限额

在职职工

退休人员

一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）

30元

60%

65%

1.普通门诊统筹基金年度最高支付限额5000元，与年度住院最高支付限额分别计算。

2.超过5000元的政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

二级定点医疗机构

60元

55%

60%

三级定点医疗机构

90元

50%

55%

二、协议期内国家谈判药品门诊保障政策

职工医保参保人员使用符合条件的协议期内国家谈判药品，扣除10%先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准为800元，每种谈判药每年只支付一次统筹基金起付标准；统筹基金支付比例按照就诊或者开具处方定点医疗机构住院支付比例执行。起付线与住院起付线分别计算，统筹基金年度最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

红河州城镇职工医疗保险门诊特殊病慢性病政策

一、门诊特殊病慢性病病种范围

1.门诊特殊病共24种病种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者康复治疗、艾滋病抗病毒治疗、克罗恩病、肌萎缩侧素硬化 （渐冻症）、特发性肺纤维化 (IPF)、多发性硬化、特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童 （幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】、强直性脊柱炎、系统性硬化 （含系统性硬化病相关间质性肺疾病SSc-ILD）。

2.门诊慢性病共23种病种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑蒌缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱo-Ⅲo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

二、门诊特殊病慢性病待遇

（一）门诊特殊病待遇。参保人员在定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊特殊病医疗费，一个自然年度内，门诊特殊病起付标准为800元，基金支付比例按住院报销政策执行；起付线与住院起付线分别计算，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

（二）门诊慢性病待遇。参保人员在定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊慢性病医疗费，一个自然年度内，起付标准为400元，起付标准不按季扣减，每年使用累计超过400元起付标准的费用进入统筹基金按比例报销，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例90%。单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加一个病种可增加统筹基金支付限额500元，年度统筹基金最高支付限额为3000元。

红河州城镇职工医疗保险住院待遇政策

一、普通住院

医疗机构

普通住院起付标准政策

普通住院基金支付政策

起付线

支付比例

统筹区内

统筹区外

统筹区内

统筹区外

一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站）

200元

55岁（含55岁）以上，统筹基金报销比例91%

55岁以下，统筹基金报销比例89%

55岁（含55岁）以上，统筹基金报销比例87%

55岁以下，统筹基金报销比例85%

二级定点医疗机构

500元

三级定点医疗机构

800元

1200元

在同一医疗保险年度内多次住院的，起付费逐次递减100元，最低降至100元。70岁以上老年人起付费减半，如年内发生多次住院，起付费最低降至100元。职工基本医疗最高支付限额为6万元。

二、职工大额医疗补助住院待遇政策

参加城镇职工医疗保险的参保人，住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上至职工大额医疗费用补助最高支付限额以下的医疗费用，扣除全自费、个人首先自付部分后，患恶性肿瘤住院及特殊病门诊发生的医疗费用，职工大额医疗费用补助赔付比例92%；其他疾病住院的，职工大额医疗费用补助赔付比例90%。

职工大额医疗费用补助最高支付限额为30万元。

三、重大疾病住院支付政策

参加职工医保的参保人疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病享受重大疾病保障待遇，政策范围内医疗费用经职工基本医保、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工基本医保基金报销到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。

红河州城镇职工生育保险待遇政策

一、生育医疗待遇支付标准

1.顺产2500元；2.难产（产钳助产和胎头吸引）3000元；3.剖宫产5000元；4.妊娠4个月以上流产（含四个月）、7个月以下的流产（含人工流产）2000元；5.妊娠4个月以下流产（含人工流产）600元；6.放置宫内节育器（含宫内节育器）450元；7.摘取宫内节育器150元；8.皮埋术200元；9.皮埋取出术150元；10.输卵管结扎术2000元；11.输精管结扎术1000元；12.输卵管复通术2500元；13.输精管复通术2000元；14.职工生育给予1000元生育营养补助；多胞胎生育的，每多1胎增加1000元营养费。15.产前检查1000元；16.诊断为原发性不孕不育的，人工授精与试管婴儿每人一次性补助3000元，一人只得补助一次。

二、生育津贴的发放标准

生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。生育津贴待遇包括职工生育享受产假和享受计划生育手术休假。生育津贴以职工所在用人单位上年度职工医疗保险月平均缴费基数为基数，按照职工生育享受产假和职工享受计划生育手术休假的天数计发，由用人单位统一领取。计算公式为：实际计发数=月平均缴费基数（元）÷30（天）×假期天数，具体发放标准按以下天数执行：

（一）女职工生育享受158天的产假，难产的（包括剖宫产）增加产假15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天；

（二）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月以上（含四个月）、7个月以下流产的，享受42天产假；怀孕满7个月以上流产的，享受158天产假；

（三）放置宫内节育器的，休假7天，产假期间放置的天数顺延。摘取宫内节育器的休假7天；

（四）施行输卵管结扎的休假30天，产假期间结扎的天数顺延；施行输精管结扎的休假15天；

（五）施行输卵管复通术的休假30天；施行输精管复通术的休假15天。

红河州跨省异地就医政策

一、享受人群

（一）跨省异地长期居住的参保人，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省、自治区、直辖市（以下统称省）以外工作、居住、生活的人员；

（二）跨省临时外出就医的参保人，主要包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他（非急诊且未转诊）跨省临时外出就医人员。

二、费用结算种类

参保人住院、普通门诊以及5种门诊慢特病的费用（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗）。

三、异地就医备案有效期

（一）跨省异地长期居住的人员，办理登记备案后，只要没有申请变更备案信息或者参保状态没发生改变，那么备案长期有效，没有次数限制，也不需要隔段时间再继续办理备案。

（二）跨省临时外出就医的人员，临时备案有效期不少于6个月，在有效期内可以在就医地多次就诊并享受直接结算，不需要就诊一次备案一次。

四、备案办理程序

通过国家医保服务平台APP、一部手机办事通APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、云南医保小程序平台或参保地医保经办机构窗口等线上线下途径，都可以办理跨省异地就医备案手续。

来源/红河州医疗保障局、弥勒医疗保障

总编/杨锐责编/张云龙值班编辑/孔德云编排/杨晨曦

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