共识指引，循证加持，撤泵后治疗策略或可选“它”

*仅供医学专业人士阅读参考

当“血糖达标、兼顾血管病变及并发症的发生发展”为撤泵后选择方案的主旨思想时，下一步该做什么……

短期胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一。当2型糖尿病 （T2DM） 患者使用胰岛素治疗并经过充分的剂量调整血糖仍未达标时，可考虑启用短期胰岛素强化治疗。短期胰岛素强化治疗的实施有助于快速减轻高糖毒性，改善患者预后。近年来，短期胰岛素强化治疗方案被广泛应用于临床，其后续治疗方案的选择也成为一大热点讨论话题。

在临床中，面临存在较严重肝损害及糖尿病并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变，有高血压、高血脂，同时存在大血管病变 （心肌供血不足、颈动脉硬化） 的T2DM患者，后续治疗方案何去何从？接下来，让我们看看哈尔滨市第一医院徐滨华教授的选择！

案例简介

患者，男，56岁。

主诉：发现高血糖伴血糖升高控制不佳6年。

现病史：患者约6年前体检发现空腹血糖大于7mmol/L，无明显口渴、多饮、多尿症状，完善相关检查检验确定诊断为“2型糖尿病”，患病初期控制饮食、规律运动，联合口服盐酸二甲双胍2000mg/日控制血糖；4年前因血糖控制不佳开始使用胰岛素降糖治疗，目前使用甘精胰岛素24U睡前皮下注射，自行间断性口服瑞格列奈片2.0mg/日，平素自我血糖监测：空腹指尖血糖约9-10mmol/L，餐后2小时血糖约10-16mmol/L，血糖波动大，今为求进一步诊治来我院，门诊以“2型糖尿病”收入内分泌病房。患者病程中未严格控制饮食，无规律运动，双眼视力明显下降，视物模糊，无胀痛、流泪，无发热，无咳嗽、咳痰，偶有胸闷、气短，无腹痛、腹泻，四肢肢端麻凉，无间歇性跛行，睡眠尚可，二便正常。

既往史：高血压2级病史5年，心肌供血不足病史1年。

个人史：无吸烟，饮酒史30年，无职业病接触史，否认吸毒史。

家族史：父亲糖尿病。

体格检查：

实验室检查：

注：TC（总胆固醇）；LDL-c（低密度脂蛋白胆固醇）；HDL-c（高密度脂蛋白胆固醇）；TG（甘油三酯）；GFR（肾小球滤过率）；HbA1c（糖化血红蛋白）

诊断：

1. 2型糖尿病

糖尿病肾病III期

糖尿病周围神经病变

2. 高血压2级

3. 心肌供血不足

4. 颈动脉硬化

5. 肝损害

6. 高脂血症

治疗方案：

德谷胰岛素利拉鲁肽16剂量单位每日一次 （QD） 注射，联合达格列净10mg QD。

治疗过程：（mmol/L）

随访情况：

出院两周随访，德谷胰岛素利拉鲁肽剂量由22剂量单位减至18剂量单位，空腹血糖控制在6.5mmol/L以下，餐后两小时血糖控制10mmol/L以内，最低不低于4.5mmol/L，无低血糖发生，患者反馈良好。

案例点评

患者中年男性，糖尿病病程6年，既往应用甘精胰岛素24U以及自行间断性口服瑞格列奈2.0mg/日治疗血糖控制不佳，空腹血糖（9-10mmol/L）、餐后2小时血糖均（10-16mmol/L）以及HbA1c（9%）均不达标。此外，患者存在较严重肝损害及糖尿病并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变，有高血压、高血脂，同时存在大血管病变（心肌供血不足、颈动脉硬化），血糖达标的同时应兼顾血管病变及并发症的发生发展。基于患者上述特点，以及《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》明确推荐[1]，正在接受降糖药物治疗持续3个月以上，出现血糖明显升高、血糖波动较大或出现高血糖症状甚至酮症的T2DM患者，可进行短期胰岛素强化治疗。具体包括：已经使用基础胰岛素联合口服降糖药规范治疗3个月以上、HbA1c仍未达标的患者。最终，治疗团队决定优先给予患者胰岛素泵治疗（6-6-6u、18u）以快速解除高糖毒性。

胰岛素泵治疗期间，患者血糖得到平稳控制，空腹血糖达到5.9mmol/L，遂治疗团队开始考虑患者撤泵后的治疗方案，方案的制定需考虑患者的年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症和伴发疾病等情况。根据该患者情况，“血糖达标、兼顾血管病变及并发症的发生发展”仍然是方案选择的主旨思想，此外，治疗的依从性、便捷性也不容忽视。

《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》指出[1]，基础胰岛素联合胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗可作为短期强化治疗的后续方案选择，其可兼顾空腹血糖和餐后血糖，并能够减少胰岛素的剂量。研究表明，基础胰岛素联合GLP-1RA在胰岛素使用剂量更低或相同的情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应。

全球首个基础胰岛素GLP-1RA注射液——德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是德谷胰岛素和利拉鲁肽两种药物的联合制剂，两种组分通过多种机制发挥协同作用，增强降糖效果，提高血糖达标率。在血糖控制方面[2]，德谷胰岛素利拉鲁肽可有效降低HbA1c达2.0%，改善全天血糖，HbA1c<7%的达标率最高可达89.9%。在代谢获益方面，德谷胰岛素利拉鲁肽较基础胰岛素或基础-餐时胰岛素方案可改善收缩压、HDL-c和LDL-c等心血管危险因素，同时降低体重。在依从性方面[2]，德谷胰岛素利拉鲁肽每日仅需皮下注射1次，日剂量范围为1~50剂量单位，可在全天任意时间给药，不受进餐影响，且剂量调控便捷。根据患者个体化情况，还考虑为患者加用钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）以达到延缓并发症发生发展、保护血管的目的。

共识推荐、循证支持以及临床经验累积，最终为患者选择的撤泵后续治疗方案为“德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16剂量单位+达格列净10mg”，后根据空腹血糖将德谷胰岛素利拉鲁肽剂量调整到22剂量单位。出院两周随访结果显示，德谷胰岛素利拉鲁肽剂量减至18剂量单位，空腹血糖控制在6.5mmol/L以下，餐后两小时血糖控制10mmol/L以内，最低不低于4.5mmol/L，无低血糖发生，患者反馈良好。

专家简介

徐滨华 教授

• 哈尔滨市第一医院内分泌二科主任

• 三级主任医师 医学硕士 硕士研究生导师

• 市级有突出贡献的中青年专家

• 市级领军人才梯队带头人

• 中华医学会糖尿病学分会糖尿病视网膜病变学组委员

• 中华医学会内分泌分会第十一届委员会肝病与代谢性学组委员

• 中国老年医学学会公共健康服务分会委员

• 中国卫生信息与健康医疗大数据学会糖尿病专业委员会委员

• 中国老年学会骨质疏松学会中青年委员

• 黑龙江省糖尿病临床研究中心副主任

• 黑龙江省内分泌质量控制中心副主任

• 黑龙江省肥胖质量控制中心副主任

• 哈尔滨市内分泌质量控制中心主任

• 黑龙江省医学会糖尿病学分会副主任委员

• 黑龙江省医师协会内分泌及代谢病学分会副主任委员

• 哈尔滨市医学会糖尿病学分会主任委员

• 黑龙江女医师协会常务理事

• 哈尔滨市医师协会内分泌与代谢病学会副会长

参考文献

[1].李延兵，母义明，朱大龙. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(1): 21-31.

[2].《德谷胰岛素利拉鲁肽注射液临床应用专家指导建议》编写组. 中华糖尿病杂志, 2023,15(3) : 209-215.

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”