15岁男孩心肌酶增高，原因是……

作者 | 王浩

单位 | 沧州市中心医院

前 言

心肌酶谱是各个医院检验科常规检测项目。心肌酶谱一般包括：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟丁酸（α-HBDH）等项目。但从“心肌酶谱”字面上理解，如果心肌酶谱中的项目升高就可能是心脏出了问题，但事实上真是如此吗？

案例经过

某日，生化室中的工作正在如火如荼的进行着，笔者在审核生化结果时一例异常的生化结果引起了笔者的注意。结果如图1.

图1 患者的生化结果

从结果可以看到该患者心肌酶谱中天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和乳酸脱氢酶(LDH)都升高，尤其是CK达到了14421 U/L,笔者第一反应是一个心梗患者。

再次查看患者信息时居然是一个15岁小男孩，这立刻引起了笔者的警惕。这么小的孩子是不太可能罹患心肌疾病的。笔者首先检查仪器和样本状态。发现当天仪器运行良好，生化质控在控，样本无黄疸无溶血。

笔者立刻查询患者其它检查以及病历。患者，男，15岁，学生。现病史：患者于3天前体育课上深蹲100个后出现双下肢肌痛，无茶色尿，无发热，无胸闷、胸痛，无腹痛、无头痛头晕，尿量正常，未予重视。患者于1天前自觉双下肢肌肉疼痛较前加重，伴双下肢水肿，尿量及尿色正常，今日就诊我院运动医院门诊。患者尿常规如图2.

图2 患者的尿常规结果

从尿常规结果可以看到，患者尿潜血3+，而镜下红细胞个数为0。这立刻引起了笔者的警觉。结合患者有运动病史以及生化心肌酶谱尤其是CK异常升高和患者尿常规结果。一个想法在笔者脑海中闪现，难道是一例横纹肌溶解症？笔者将自己的怀疑告知了管床大夫，管床大夫肯定了笔者的怀疑。于是加做肌红蛋白和肌钙蛋白。其结果如图3.

图3 患者肌红蛋白和肌钙蛋白结果

从结果可以看到患者肌红蛋白明显升高，而肌钙蛋白不升高，在结合尿潜血和镜下不符，基本可以确定患者没有心脏疾病，而是肌红蛋白尿。最终患者确诊为横纹肌溶解症。

案例分析

横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis，RM）是一种以骨骼肌破坏和其细胞内容物释放到血液为特征的临床疾病。肌肉坏死是外伤性和非外伤性横纹肌溶解的常见因素。骨骼肌细胞内释放的内容物包括电解质、酶和肌红蛋白，导致全身并发症。

由于骨骼肌约占身体重量的40%，释放的内容物最终远超消除机制，引起机体系统性损害。典型临床表现包括肌肉疼痛(23%)、无力(12%)和深色尿(10%，呈可乐色或茶色)。临床表现可以从亚临床血清酶水平升高，如肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)或天冬氨酸转氨酶(AST)，到急性肾损伤(AKI)，可合并电解质紊乱、酸碱失衡、心律失常/心脏骤停、室间隔综合征、DIC等。

引起横纹肌溶解症的常见原因有创伤、劳累、肌肉缺氧、感染、代谢和电解质紊乱、药物、毒素和遗传缺陷等。其典型的 “三联征 ”包括肌痛 、乏力和深色尿液（肌红蛋白尿），但很多患者并没有所有这些特定症状。

升高的CK是评估肌肉损伤最敏感的实验室指标，当前在诊断横纹肌溶解时的域值并未达成共识，一般认为，血清肌酸激酶 ＞ 1000 IU/L，或者升高超过正常值上限的5倍时，应考虑诊断为横纹肌溶解。那本案例中的患者为何是RM呢？

一、本例患者因运动后肌肉疼痛入院。符合RM的病因。

二、患者乏力，肌肉疼痛以及肌红蛋白尿符合RM典型的患者“三联征”。

三、患者的肌酸激酶高达14421，超过正常参考值上限的46倍

基于以上原因，患者别诊断为横纹肌溶解症。

总 结

心肌酶谱是各个医院检验科常规检测项目。心肌酶谱一般包括：天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶(LDH)和α-羟丁酸（α-HBDH）等项目。

但在很多情况下，所谓的心肌酶谱异常升高并不能提示心脏有疾病。如肝细胞受损导致AST升高，骨骼肌损伤导致CK升高，贫血或者某些肿瘤导致LDH和α-HBDH升高。临床大夫有很繁重的临床任务，很少有时间和精力去关注检验科检测项目的干扰因素以及非特异性因素。所以很容易被“心肌酶谱”这层华丽的外衣所蒙蔽。所以这更加凸显了检验与临床沟通的重要性。

专家点评

朱一堂 沧州市中心医院检验科主任 主任技师 硕士研究生导师

随着检验科自动化程度的提高，各个医院的检验人员的日常工作主要是做定标、质控和仪器的维护与保养。往往忽视了一个医学生主要职责。做为医院里“特殊”的医务工作者，我们检验人员不但要做好本职检测工作，还要加强理论知识的学习。对于异常检测结果给出合理的解释。为患者的早日确诊和治疗贡献检验人员的一份力量。

【参考文献】

[1] Rhabdomyolysis.Disease-a-Month 66 (2020).

[2] Rhabdomyolysis: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee Clinical Consensus Document.Kodadek L, et al. Trauma Surg Acute Care Open 2022;7

[3]横纹肌溶解症常见并发症及治疗进展 靳衡，刘起辉，孙可可，张艳等 天津医药2023年3月第51卷第3期

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼