时隔四年，《ESC糖尿病心血管疾病管理指南》重磅更新：一文读懂糖心肾共管新策略

目前全球已有超过5亿的糖尿病成人患者1，相比非糖尿病人群，糖尿病患者面临着更高的心血管疾病（CVD）风险，同时，糖尿病还是导致慢性肾脏疾病（CKD）的主要危险因素。糖尿病、CVD和CKD之间存在恶性循环：糖尿病可加重CVD和CKD的进展，而CVD和CKD之间的相互影响也会导致患者的预后恶化，糖尿病与这些心-肾合并症相结合，不仅增加了心血管（CV）事件的风险，也增加了CV和全因死亡率。

基于过去十年积累的大量改善糖尿病患者心、肾结局的循证证据，欧洲心脏病学会（ESC）继2019年ESC/EASD《糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南》发布4年后，对指南进行了更新，在2023年ESC年会期间发布了《2023ESC糖尿病患者心血管病管理指南》（简称“ESC新指南”）2，为我们提供了一些值得参考的糖心肾共管新策略，本期内容将共同探讨ESC新指南关于糖心肾共管的新策略。

新策略1

未雨绸缪

引入（SCORE2-Diabetes）评分进行糖尿病心血管风险评估与危险分层

糖尿病患者的心血管病发病风险比正常人高出2-4倍，特别是对年轻患者的预后产生重大影响，因此对CVD患者进行糖尿病筛查以及评估糖尿病个体的心血管风险至关重要2。ESC新指南建议对所有的CVD患者进行糖尿病筛查，并引入了新型评分——SCORE2-Diabetes，以评估2型糖尿病患者10年心血管风险，有助于发现糖尿病患者潜在心血管风险。

图1 2型糖尿病患者的心血管风险评估

如果糖尿病患者合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）或严重靶器官损害（TOD）则直接分类为极高危；对于无ASCVD或严重靶器官损害的糖尿病患者，ESC新指南推荐使用SCORE2-Diabetes评分进行风险评估。SCORE2-Diabetes评分是一个相对简单的预测模型，首先收集患者常规心血管疾病风险因素信息（年龄、吸烟、血压、胆固醇、高密度脂蛋白）和糖尿病特异性信息（诊断时年龄、血糖水平、肾功能）；然后在累积评分表（图2）中找到各项相应的评分值，再将各项评分值相加，得到总评分。

图2 男性糖尿病患者的累积评分表

将总评分根据居住国的风险区域与风险表（图3）中相应的百分比值进行匹配，这个百分比表示患者在未来10年内发生心血管疾病事件的可能性。最后根据风险百分比，（≥20%、10%到<20%、5%到<10%、<5%）进一步将患者分为极高危、高危、中危、低危。

图3 男性和女性糖尿病患者的风险表

需要注意的是SCORE2-Diabetes累积评分表根据性别分为2张，且每张评分表中不同年龄段针对同一个单项的得分也不同，因此在具体评分时应根据患者的性别和年龄来正确选择。

新策略2

因人施策

根据患者危险分层，推荐个体化治疗方案

ESC新指南患者根据是否合并ASCVD和严重靶器官损害TOD以及心血管病风险分层（低、中、高、极高危）推荐个体化治疗方案。

图4 根据患者是否存在ASCVD或TOD和危险分层，对2型糖尿病患者进行降糖治疗方案推荐

● 对于没有明确ASCVD和TOD的中、低危患者，优先推荐使用二甲双胍（IIa推荐）；

● 对于没有明确ASCVD和TOD的高危和极高危患者，推荐二甲双胍和/或SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂（IIb推荐）；

● 对于合并ASCVD的患者，优先推荐使用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂（I类推荐）。

以上策略有助于临床医生根据患者的具体情况选择更合适的药物，尤其对于高危和极高危患者而言，能够获得更加精确和有效的干预，提高治疗效果，降低并发症风险。

新策略3

共病共治

SGLT2抑制剂扛起”糖心肾共管“大旗

2型糖尿病患者心血管疾病的临床管理方法和关键建议是ESC新指南的核心图表，其中针对三类关键人群（即糖尿病合并ASCVD，糖尿病合并心力衰竭和糖尿病合并慢性肾脏病）指南明确了优选的治疗措施。

注：达格列净在中国尚未获批改善糖尿病患者心血管疾病风险/肾脏疾病风险的适应症，尚未获批减少糖尿病患者心血管死亡或心衰住院风险的适应症

图5 2型糖尿病患者心血管疾病的临床管理方法和关键建议

糖尿病合并ASCVD

优先推荐使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂

对糖尿病合并ASCVD患者，ESC新指南明确建议优先选用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂降低心血管风险，与血糖是否已经控制达标及二甲双胍使用历史无关。若仍需进一步控制血糖，可考虑使用二甲双胍，对于没有心衰的糖尿病合并ASCVD患者可以考虑吡格列酮。

目前已有多项糖尿病患者降糖药物的CVOT研究结果表明，在ASCVD患者中使用SGLT2抑制剂或GLP-1 RAs对CV有益。如DECLARE-TIMI 58研究3证实，在标准治疗的基础上，SGLT2抑制剂达格列净在降糖的同时能够降低心衰风险，带来心血管获益。

图6 DECLARE-TIMI 58研究主要终点研究结果

糖尿病合并心衰

推荐启用SGLT2抑制剂治疗

糖尿病是心衰的关键危险因素，导致患者心衰风险增加2-4倍。相比非糖尿病人群，糖尿病患者更易、更早发生慢性心衰，且糖尿病合并心衰的CV死亡率较无糖尿病心衰患者高50%-90%2。

ESC新指南明确建议一旦确认糖尿病合并心衰，无论患者左心室射血分数是否降低，无论血糖是否已经控制达标，均应启动SGLT-2抑制剂治疗，以降低心衰住院或CV的可能性。

DAPA-HF和EMPEROR-Reduced两项研究结果公布，证实了SGLT2抑制剂可显著降低射血分数降低的心衰（HFrEF）患者心血管死亡或心衰恶化风险4,5。

EMPEROR-Preserved和DELIVER两项研究结果公布，证实了SGLT2抑制剂可显著降低LVEF>40%的射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）或射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的主要复合终点事件（心血管死亡或心衰住院）6,7。

糖尿病合并CKD

推荐启用SGLT2抑制剂治疗

糖尿病患者的CKD与进展性肾衰竭和CVD高风险相关，CVD的风险随着肾功能衰竭eGFR水平的降低而逐渐增加2。指南建议对糖尿病合并CKD的患者，应接受SGLT2抑制剂和/或在ACEI/ARB基础上加用非奈利酮，以降低心血管疾病风险和肾衰竭风险，其中关于SGLT2抑制剂的具体推荐建议为：对于eGFR＞20ml/min/1.73m²，应启动SGLT2抑制剂（达格列净*、卡格列净，恩格列净）治疗以降低CVD和肾衰竭的风险。

综上，我们可以看到在2023ESC新指南中，SGLT2抑制剂已成为糖尿病合并ASCVD、心力衰竭和慢性肾脏病患者的优选治疗药物，助力糖心肾共管共治，为临床改善糖尿病患者心肾结局提供有力武器。

*达格列净起始用于eGFR≥25ml/min/1.73m2CKD人群

知识小调研

参考文献：

1.International Diabetes Federation.IDF Diabetes Atlas, 10th edn. Brussels,Belgium: International Diabetes Federation, 2021.

2.Nikolaus M,et al.European Heart Journal (2023) 00, 1-98.

3.S.D. Wiviott,et al. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):347-357.

4.,McMurray JJV,et al. N Engl J Med. 2019;381(21):1995-2008.

5.Packer M, et al. N Engl J Med. 2020;383(15):1413-1424.

6.Anker SD, et al. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461.

7.Solomon SD,et al. N Engl J Med. 2022 Sep 22; 387(12): 1089-1098.

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