最新整理！成人吸入性肺炎的诊断和治疗

吸入性肺炎在社区获得性肺炎中的占比为5%~15%，老年人反应差，易发生吸入性肺炎，约占老年社区获得性肺炎的71%。国内相关研究显示，在年龄≥55岁的老年住院患者中，吸入性肺炎的发病率为14.0%。随着患者年龄增加，吸入性肺炎的发病率增加显著，美国一项调查显示，吸入性肺炎住院患者中，年龄＜65岁的占比为20.7%，≥65岁的占比为79.3%。本文将结合最新文献，整理成人吸入性肺炎的诊断和治疗相关知识点，希望可以为临床医生提供帮助。

一、成人吸入性肺炎的诊断

吸入性肺炎的诊断主要取决于危险因素（见表1）、临床误吸和影像学上重力依赖性肺段渗出影3个主要方面，并需结合患者临床表现、实验室检查和吞咽功能检查等进一步证实。

表1 吸入性肺炎的危险因素

有呼吸系统症状，如发热、咳嗽、咳痰、气短等或有非特异性症状，包括头痛、恶心、呕吐、厌食和体重减轻、心动过速、精神状态改变，尤其需注意老年人。胸部影像学显示肺部炎症改变，如直接观察到明确的误吸现象可确诊吸入性肺炎。当有吸入性肺炎危险因素的患者突然出现呼吸困难、刺激性咳嗽，甚至呼吸衰竭，应高度怀疑吸入性肺炎。有肺部炎症改变，可能有吞咽功能障碍者可疑似此病，若存在吞咽功能障碍者可基本确诊吸入性肺炎（见图1）。支气管肺泡灌洗液定量培养可用于区分细菌和非感染性吸入性肺炎。

吸入性肺炎与心源性肺水肿、肺栓塞、细菌性肺炎和其他原因引起的急性呼吸窘迫综合征鉴别诊断，见表2。

表2 吸入性肺炎的鉴别诊断

注：1 mmHg=0.133 kPa

二、成人吸入性肺炎的预防

防止口咽分泌物、食物和胃内容物误吸是预防吸入性肺炎的关键。

对危险因素进行预防如手术麻醉前必须使胃排空，术前至少禁食8 h、禁饮2 h；避免酗酒；停用或减少促进误吸和干扰吞咽的药物，如抗精神类、抗组胺类、抗胆碱能类药物的使用；抑酸剂可改变胃内正常菌群、提高胃内pH值，致病菌得以繁殖，增加吸入性肺炎发生率。吸入性肺炎的预防推荐意见和等级见表3。

表3 吸入性肺炎的预防

三、成人吸入性肺炎的治疗

吸入性肺炎的治疗原则是通畅呼吸道、纠正缺氧、控制感染、减轻炎症。

1.一般治疗

评估患者生命体征，动态监测患者呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，及时调整治疗方案。

氧疗是吸入性肺炎患者最常用的辅助治疗。低氧血症患者，推荐鼻导管吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。严重低氧患者，可给予高浓度吸氧或面罩吸氧。无创机械通气（双水平正压通气）能降低急性呼吸衰竭患者的气管插管率、改善氧合、降低病死率。若使用无创机械通气不能改善氧合、不能降低高碳酸血症患者的CO2水平或进展为急性呼吸窘迫综合征，应立即改为气管插管呼吸机辅助呼吸，插管后宜采用小潮气量机械通气（6 ml/kg），当机械通气仍不能改善时，可考虑使用体外膜肺氧合。

2.驱因治疗

保持呼吸道通畅，应使患者处于仰卧位、头后仰，托起下颌并将口打开，使用纤维支气管镜或气管插管吸出胃内容物或异物，早期进行支气管肺泡灌洗可加快肺部炎症阴影的吸收消散。可吸出异物患者应及时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽并加强引流。同时积极治疗原发病，如脑卒中合并吞咽障碍患者应早期接受康复训练。

胃酸吸入的初始治疗需要保护气道，解除支气管痉挛和气道水肿，减少肺损伤。根据严重程度，进行体液吸引、支气管镜、插管、机械通气等。若考虑为吸入性肺部炎症，不必立即使用抗生素，但48 h后不缓解或有脓肿脓胸或有应用抑酸剂的应使用抗生素。

3.抗感染治疗

抗菌药物的选择应结合误吸事件场所推测误吸内容物中可能的病原菌，吸入性肺炎常以革兰阴性菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌）及金黄色葡萄球菌感染为主，治疗应覆盖这些病原菌，并根据患者病情严重程度经验性选择阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、氟喹诺酮、碳青霉烯等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素，待痰或分泌物培养药敏结果选择合适的抗生素。厌氧菌感染时，建议使用氨苄青霉素-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸钾；有报道称对厌氧性肺脓肿使用克林霉素有效。

吸入性肺炎的抗菌治疗，如果误吸量不大，没有广泛渗出实变和脓毒症征象，可选择β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮、克林霉素联合氨曲南等；严重吸入性肺炎由于感染灶细菌浓度高而出现抗菌药物接种效应，导致体外敏感体内治疗无效，可首选单用碳青霉烯，不需要联合抗革兰阳性菌或抗真菌药，3~5 d感染指标改善后可降阶梯治疗。

4.液体管理

纠正血容量，可予白蛋白或低分子右旋糖酐。使用利尿剂可避免左心室负荷过重和胶体渗入肺间质。合理限制液体入量减轻肺水肿，允许较低的循环容量来维持有效循环。

5.其他

肾上腺皮质激素治疗尚存争论，目前没有随机对照研究显示糖皮质激素在吸入性肺炎常规治疗中的作用。有明显化学性肺炎影像学征象患者早期可予短疗程激素治疗。有研究显示，在吸入12 h内大剂量使用，连续使用3~4 d，可能有助于肺部炎症吸收。但考虑到激素的不良反应，暂不建议常规使用。

参考文献
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编辑丨王申冲

审核丨卢璐