举报欺诈骗保！利川一市民获现金奖励

6月13日，南坪乡一村民，到利川市医疗保障局领取奖励金402元，这是利川市医疗保障局发出的第三笔举报欺诈骗保奖励金。

2023年2月28日，南坪乡一村民来到利川市医疗保障局，实名举报利川城区一慢特病定点药店，违规为南坪乡一非慢特病定点药店售卖慢特病药物。接到举报线索后，利川市医疗保障局迅速行动，对两药店的结算数据进行分析比对，通过电话或者现场走访相关慢特病人员，很快锁定疑点数据并开展现场稽核，最终查实该城区药店违规为南坪乡非慢特病定点药店售卖20116.98元慢特病药物。利川市医疗保障局遂依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对两个药店做出追回医保基金、罚款并暂停医保结算等相应处罚。

打击欺诈骗保是一场“持久战”，既需要医保部门加强监管、惩处力度，更需要人民群众主动参与。希望广大群众积极参与到打击欺诈骗保的战争中来，牢固树立“维护基金安全关系你我他，打击欺诈骗保人人有责”的意识，勇于举报欺诈骗保，让涉骗机构和个人“一处涉骗、处处受限”。医保部门将严格落实保密制度，积极兑现举报奖励，形成人人参与、人人监督的良好监管态势。

如果你发现身边有欺诈骗保行为，请拨打举报投诉电话0718-7996777，经医保部门查证属实，将给予举报人200元—20万元不等（案值的2%）的奖励。

常见欺诈骗保行为如下：

一、涉及参保人的违规操作

1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4、重复享受医疗保障待遇；

5、通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金；

二、涉及定点医疗机构及其工作人员的违规操作

1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3、虚构医药服务项目；

4、分解住院、挂床住院；

5、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

6、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

7、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

8、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

9、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用（非医保目录支付范围内的、应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的）纳入医疗保障基金结算；

三、涉及定点药店的违规操作

1、串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

2、伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

3、超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

4、不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

5、与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

6、为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

四、职业骗保团伙

1、违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料骗取医保资格；

2、非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

3、协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

来源：指间利川

编辑｜ xy 审核｜程庆伟
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