超声引导下腋静脉穿刺：锁骨下入路穿刺的改良

作者：新青年麻醉论坛会员 木易可

超声引导下腋静脉穿刺

目前在临床上超声引导下腋静脉穿刺，远不如超声引导下颈内静脉穿刺或解剖定位的锁骨下静脉穿刺普遍。许多临床医生认为锁骨会掩盖了锁骨下静脉的超声图像。怎么可以做超声引导的锁骨下静脉穿刺呢？锁骨下静脉和腋静脉的区分是什么？我们所说的超声引导下腋静脉穿刺是锁骨下静脉穿刺吗？那具体怎么操作？后面将一一道来。

第一问：超声可以看到锁骨下静脉吗？

其实在大家做颈内静脉穿刺时，在颈部用超声由上而下扫查颈内静脉，扫查到锁骨上窝时倾斜探头（见图一），就可以避开锁骨，观看到锁骨深面的图像。可以看到颈内静脉与锁骨下静脉汇合形成头臂（无名）静脉。

图一：锁骨上扫查锁骨下静脉

第二问：锁骨下静脉与腋静脉的区分？

腋静脉（Axillary vein）：起自大圆肌，为贵要静脉的延续，在肩胛下肌附近接受肱静脉，同时向前接受头静脉。止于第一肋骨外缘变为锁骨下静脉。（见图三）

图三：腋静脉 （右侧）

锁骨下静脉（ Subclavian vein，SCV）：是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长约3～4cm。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后与颈内静脉汇合构成头臂（无名）静脉。前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。（见图四、图五）

图四：右锁骨下静脉（右侧）

图五：锁骨下静脉的侧面图（右侧）

由此看出 腋静脉和锁骨下静脉的划分即为第一肋外缘。如果进针点在第一肋外缘以内那么就是锁骨下静脉穿刺，进针点在第一肋外缘以外那么就是腋静脉穿刺。

腋静脉的分段是 以胸小肌上、下缘为标志（见图六），

第一段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，内、外侧分别为正中神经内、外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉

长39.3士3.2mm，外径7.8士1.6mm

第二段：胸小肌上、下缘之间，内侧为第二肋及其肋间隙，外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束

长31.9士2.9mm，外径9.5士2.5mm

第三段：胸小肌上缘及第一肋外侧缘，内侧为第一肋间隙，外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部
长19.5士4.2mm，外径12.5+2.7mm

临床常选用腋静脉第三段进行穿刺，其优势在于：1.腋静脉走行在胸廓外；2.位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜；3.该段静脉直径粗，外径1.2cm，3.没有神经伴行。

图六：腋静脉的分段

参考文献：

1.王啸,腋静脉穿刺的应用解剖学[J],四川解剖学杂志,2000.8(4):201

2.杨琳,高英茂译.格氏解剖学[M].第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.1590

第三问：超声引导腋静脉穿刺置管的优势有哪些呢？

在遇到一些特殊的病人：气管切开病人、烧伤病人、颈部行皮瓣转移的病人、颈内静脉有血栓的（见图七）、或者如图八颈内静脉完全被肿大的淋巴洁压瘪的患者，如何选择穿刺入路？锁骨下静脉穿刺或腋静脉穿刺这时就是我们的一种选择。而超声引导则可以提高成功率、减少并发症。

图七：颈内静脉有血栓的超声图像

图八：颈内静脉被肿大的淋巴结压迫的超声图像

超声引导腋静脉穿刺置管的优势有：1.适用于气管切开等颈内静脉穿刺困难的患者，不易发生感染，2.解剖相对固定，有文献报道，心跳骤停行CPR的患者，腋静脉照样充盈。超声引导，提高成功率。3.相较颈内静脉穿刺，更美观，舒适度高，易于护理。3.相对于锁骨下静脉穿刺，容易压迫止血。4.较盲穿锁骨下静脉穿刺，因为减少了在锁骨与第一肋之间的穿刺路径，几乎可以避免由锁骨下肌（见图九）挤压引起的夹闭综合征。

图九：锁骨下肌

第四问超声下腋静脉穿刺如何操作？

首先我们要会识别超声下腋静脉与动脉：1.位置上：静脉更内侧（图十），2.静脉不跳动，能压扁，3.静脉随呼吸变化管径，4.静脉腔内有瓣膜，5.彩色多普勒识别血流方向来判断动静脉，6.频谱多普勒：动脉有脉冲式、高速血流，静脉低速连续血流、受呼吸影响，血流方向，7.超声追踪

图十：锁骨下区锁骨下动静脉的超声图像

其次要识别周围的其他组织结构:
1.胸膜：高亮胸膜线、肺滑动症、M超示条码征
2.肋骨：高回声的亮线，后方可伴声影暗区，肋骨位置较胸膜高。
3.臂丛及其分支：动脉周围蜂窝样低回声 周围包绕着强回声带
4.胸肩峰动脉：胸小肌与胸大肌之间，可搏动，伴行有胸外侧神经

图十一：锁骨下动静脉

图十二：肋骨与肺的超声图像

图十三：胸肩峰动脉的超声图像，胸大肌与胸小肌之间的红色血流信号就是胸肩峰动脉

图十四：胸肩峰动脉的解剖图

接下来介绍几种入路的超声引导腋静脉穿刺方法：短轴平面外，长轴平面内和斜轴入路(45°斜轴平面内和锁骨下斜轴)。

一、短轴平面外：

扫描方法：探头放置在锁骨外1/2的锁骨下窝，与锁骨成角约30°，识别锁骨下动脉、锁骨下静脉、胸膜、肋骨的超声图像，采用平面外进针。

短轴平面外较长轴入路：一次穿刺成功率高，但无法直视看到针的路径，增加气胸的风险，对操作者的超声下操作有一定的要求

图十五：短轴平面外腋静脉穿刺的定位示意及超声图

图十六：短轴平面外腋静脉穿刺的图示

二、长轴平面内：

扫描方法：先扫描出短轴图像，将锁骨下静脉置于图像中线，探头以探头中线为轴旋转90°，即可获得长轴图像。采用平面内进针法。

图十七：长轴平面内腋静脉穿刺的定位示意及超声图

优势：针的路径直观，直视下进入血管，气胸的发生率低。

但是需要注意的是：超声探头常常无法垂直于地面,穿刺针显影实际操作较为困难；腋静脉沿着长轴可能有一个曲折的过程，无法在其整个过程中可见。探针的轻微倾斜可能导致动脉类似静脉，误穿动脉。而且穿刺点受探头宽度的影响，更靠近腋窝，长期留置可能受上肢活动影响。

三、45°斜轴平面内

扫描方法：先扫描出短轴图像，将锁骨下静脉置于图像中线，探头以探头中线为轴旋转45°。采用平面内进针法。

图十八：45°斜轴平面内腋静脉穿刺的定位示意及超声图

优势：增加了血管管径，同时显示静脉和动脉，误伤动脉的几率小，静脉随呼吸的变化程度小于短轴平面。

参考文献：Brescia Fabrizio,Biasucci Daniele G,Fabiani Fabio,et al.A novel ultrasound-guided approach to the axillary vein: Oblique-axis view combined with in-plane puncture.Journal of Vascular Access.2019;20 (6)：763-768.

四、 锁骨下斜轴

扫描方法：超声探头紧贴锁骨，有内向外，直至超声图像上出现腋静脉和腋动脉的图像。可采用平面内进针，也可采用平面外进针。

图十九：锁骨下斜轴腋静脉穿刺的定位示意及超声图

参考文献：Yao Minmin,Xiong Wanxia,Xu Liying,et al.A modified approach for ultrasound-guided axillary venipuncture in the infraclavicular area: A retrospective observational study.Journal of Vascular Access.2019;20 (6)：630-635.

锁骨下斜轴入路的优点：

1. 超声扫描位置固定，易于辨识

2. 穿刺点近似于解剖定位穿刺，更靠内，位置表浅

3. 斜轴血管横截面增大，同时看到动脉和静脉，穿刺成功率增加

4. 平面内进针完全显露进针路径，气胸发生率小，更简单

5. 误穿动脉易于压迫

6. 静脉穿刺点在锁骨外侧，夹闭综合征的发生率低
   

缺点：

1. 靠近胸腔，管径大小易受呼吸影响

2. 平面外进针入路更陡峭的角度，即使有超声引导仍然有气胸、误穿动脉的可能

3. 导管上颈内静脉的几率增大

4. 肥胖患者穿刺难度大

5. 需要有一定的超声引导操作基础及一段时间的练习
   

我个人多选择斜轴平面外入路腋静脉穿刺来做输液港植入术，因为穿刺点更靠内（锁骨1/2到锁骨中外1/3除），穿刺点距离皮肤的垂直距离更短，也便于囊袋位置的选择。

斜轴平面外入路腋静脉穿刺操作要点如下：

1. 可上下扫查，寻找腋静脉最明显最粗的一段

2. 上臂外展90°可以使腋静脉的管径变宽大

3. 仔细辨认动静脉、胸膜、肋骨等

4. 注意观察超声图像的变化 ，注水试验、静脉壁受压变形

5. 注意穿刺深度，不宜过深，可用肋骨作为屏障来防止气胸（见图二十二）

6. 及时调整穿刺针方向，探头追踪针尖

7. 操作时一次只移动一只手

8. 及时超声扫描颈内静脉，发现导管异位

图二十二：超声引导腋静脉穿刺路径，有时候第二肋作为阻挡可以很好规避气胸风险，箭头代表进针路径

最后是导管放置深度
超声引导腋静脉穿刺导管置入深度 （锁骨下长轴入路）：插入点到隆突的导管长度15.4 ± 1.5 cm [95 % 可信区间 (CI) 15.0–15.9 cm].

图二十三：腋静脉穿刺导管置入深度测量图示

置入深度 = A − B + C + D;
A:插入点到静脉穿刺点的距离
B:插入点到静脉穿刺点上方垂直位置的皮肤的距离
C:插入点到锁骨切迹的距离

D:锁骨切迹至隆突的距离（胸片测量）

参考文献：Shin Hyun-Jung,Kim Byung Gun,Na Hyo-Seok,et al.Estimation of catheter insertion depth during ultrasound-guided subclavian venous catheterization.Journal of Anesthesia.2015;29 (5)：724-7.

超声引导腋静脉穿刺的并发症

• 误穿动脉，血肿

• 导管异位（可超声、C臂下调整）：同侧颈内静脉、对侧锁骨下静脉（见图二十四-图二十六）

• 术中导管/导丝刺激导致心律不齐

• 误穿肺，气胸

• 空气栓塞

图二十四：腋静脉穿刺导管异位同侧颈内静脉

图二十五：腋静脉穿刺导管异位对侧锁骨下静脉

图二十六：腋静脉穿刺置管后超声检查颈内静脉发现颈内静脉内导管影“等号征”，提示导管异位到颈内静脉

讲完了超声引导下的腋静脉穿刺方法，我们再来追究一下到底这是腋静脉穿刺还是锁骨下穿刺呢？前文有讲过腋静脉和锁骨下静脉的划分是第一肋外缘。如果进针点在第一肋外缘以内那么就是锁骨下静脉穿刺，进针点在第一肋外缘以外那么就是腋静脉穿刺。锁骨下斜轴平面外进针时，探头压低斜向扫描的锁骨后，进针刺穿点就可能在第一肋外缘以内了，所以个人认为这一段位置的穿刺称为腋-锁静脉穿刺可能会少点争执。

下面再介绍两种超纲的超声引导下的锁骨下静脉穿刺

一、锁骨上入路的锁骨下静脉穿刺

扫描方法：高频超声探头放置在锁骨上窝，略平行于锁骨

识别：从颈内静脉向下，可见颈内静脉与锁骨下静脉汇合，调整探头，显露锁骨下静脉的长轴，平面内进针

优势：表浅，离动脉较远（静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌（成人可厚达0.5～1.0cm）分开），损伤锁骨下动脉的机会减少，可全程显示针。损伤肺的概率低。

图二十七：超声引导 锁骨上入路的锁骨下静脉穿刺的定位示意

图二十八：超声引导 锁骨上入路的锁骨下静脉穿刺的解剖示意图

二、锁骨上监测锁骨下入路

这是国外的一篇文献报道，使用这种超声引导的技术对10岁以下儿童进行锁骨下静脉穿刺置管。线阵探头在锁骨上窝显示锁骨下静脉的长轴图像，标记A点：为穿刺点 ，在锁骨下水平，在超声探头的延长线上，这将是针的进针点。标记B：第二个标记是在探针的另一端，显示针头到达静脉的方向。这种超声引导的SCV方法为儿童中心静脉置管提供了一种新的可能性，它提供了良好的针头引导，并允许在穿刺前检查血管通畅。

在成人应用有待研究。

图二十九：超声引导锁骨上监测锁骨下入路的锁骨下静脉穿刺的超声定位及原理示意图

图三十：超声引导锁骨上监测锁骨下入路的锁骨下静脉穿刺的超声图，标记的是针的路径

参考文献： Pirotte T , Veyckemans F . Ultrasound-guided subclavian vein cannulation in infants and children: a novel approach.[J]. Br J Anaesth, 2007(4):509-514.

总结

超声引导腋静脉穿刺相较颈内静脉穿刺需要更多的练习，也在选择穿刺入路上提供多一种选择。对于初学者更推荐平面内进针可以减少并发症的发生，等熟练了以后可以摸索平面外进针或其他入路方法。