北京
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LBL是起源于前体B淋巴或T淋巴细胞的肿瘤，具有高度侵袭性，常侵犯骨髓、中枢神经系统、纵膈等，是一组高度异质性的NHL，当病变局限于纵膈或其他部位肿块而没有或是轻微外周血和骨髓侵犯时，可诊断为“淋巴瘤”，以骨髓中淋巴母细胞＜25%诊断为LBL，＞25%诊断为ALL，但是ALL时浅表淋巴结肿大为多，早期能发现；T-LBL时往往是纵膈淋巴结肿大为多，易侵犯胸膜，儿童、青少年CT显示纵膈淋巴结肿大时，一定要警惕LBL。LBL与ALL在临床表现与生物特性方面具有明显的相似性，一般被认为是一种疾病的两个阶段。
患者为一位14岁的少年，主因胸闷15天入院，患者于15天前曾感冒，有咳嗽、咳痰、胸闷等症状，未做治疗。后胸闷逐渐加重，来我院急诊，行胸腔彩超检查后，以左侧胸腔积液收入院。查体：神志清，精神可，胸廓无畸形，左侧呼吸运动减弱，下肺叩诊失音，右肺呼吸音粗，腹平坦，软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩骨音及肠鸣音可，入院后输注相关抗感染药物，并行CT及相关实验室检查，结果如下。
◂ CT 检查报告单 ▸
◂ 实验室检查报告单 ▸
CT结果显示左侧胸腔积液、肺不张，纵膈增宽，血常规无明显异常，生化结果除ADA、LDH和HBDH异常增高，尿酸轻度增高外也无明显异常，胸水病理未见异型细胞，胸水细菌培养瓶两天内未报阳。患者于入院第五天再次抽取胸水，这次医生送检了胸水细胞形态学检查和胸水生化，这两个检测结果均有重大发现。
胸水生化蛋白、ADA、LDH全部异常增高，瑞姬染色后的胸水涂片，镜下全部为密密麻麻的原始淋巴细胞，该细胞胞核大、胞浆少、核浆比大、切迹明显，染色质粗颗粒状，典型的原始淋巴细胞，难道是ALL胸腔浸润？可是这个孩子的血常规并无异常啊？于是建议临床重新抽血检测血常规，同时加做CRP和肿瘤标志物。
结果血常规三系正常、散点图无异样，不甘心，又加做了血涂片，可整个片子从头看到尾也没找到胸水涂片上的细胞，而且血涂片上所有的细胞正常的不能再正常了。联系临床，孩子腋窝及颈部多处淋巴结肿大，没有外周血浸润，血清和胸水LDH、ADA异常增高，肿标正常，胸水细胞典型的原始淋巴细胞，难道是LBL单纯的胸腔浸润？马上电话提醒临床淋巴瘤浸润，并建议除外骨髓及中枢系统浸润。后来的加强CT显示，前纵膈、锁骨上窝、左腋窝多数结节状、块状组织密度影，考虑淋巴恶性肿瘤可能性大。由于我院条件所限，病人未做骨髓穿刺及脑脊液穿刺，于当日转入北京儿童医院，入院第二天这个少年便陷入昏迷状态转入ICU病房，后北京儿童医院诊断为T-LBL，Ⅳ期，伴有骨髓、中枢神经系统及纵膈浸润。
胸水中发现淋巴瘤细胞的病例并不少见，但首发症状为胸水的LBL并不多见。该病例以胸闷就诊，以影像学提供的胸腔积液入院，最后是以胸水细胞形态学提供的依据结合加强CT的结果确诊，其中细胞形态学在诊疗过程中起到了最为关键的作用，揪出了胸闷背后的元凶。胸水细胞形态学在此的作用可以说是无可替代的，但是有一点却很令人遗憾，入院后第一次抽取的胸水只送检了病理和细菌培养，当二者均为阴性，并没有为疾病提供有价值的线索时，才送检了胸水细胞形态学检查，足见临床医生对病理的依赖，但实际上细胞病理由于染色方法和观察方式的问题，检出率不高，而我们的浆膜腔细胞形态恰好弥补了这一点，临床医生对我们的浆膜腔积液细胞形态的价值，存在认识不足。如果入院第一次抽取胸水，即送检胸水的细胞形态学检查，起码为孩子的确诊挽回了三天的时间，这个少年中枢神经脑膜浸润引起的昏迷，可能会被提前预知。除了浆膜腔积液涂片的重要性，最后总结这个病例时还有两点要说一下：
（1）淋巴瘤无骨髓浸润时，患者可有贫血、全血细胞减少、淋巴细胞增多等表现，但这个病例却说明LBL有轻微骨髓浸润时，外周血细胞数目和形态完全可以正常。
（2）LDH和ADA是淋巴瘤的两个重要评估指标，当其他检测结果正常，这两项异常增高时，一定要除外淋巴瘤。
来源：检验视界网
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