瞿介明教授：新版《新冠肺炎诊疗方案》更新要点和临床实践

*仅供医学专业人士阅读参考

从诊治、管理到预防，全面盘点新版《新冠肺炎诊疗方案》更新要点

自2019年年底新冠疫情暴发以来，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情仍在世界范围内持续流行，截止至目前，全球新冠确诊人数已破5亿，死亡人数超过600万。

奥密克戎（Omicron）毒株已取代德尔塔（Delta）毒株成为主要流行株，COVID-19患者临床表现呈现新的特点，且针对COVID-19治疗的新药物已相继上市，治疗经验和治疗手段进一步丰富。为进一步科学、规范做好COVID-19诊疗工作，国家卫健委于今年3月15日在官网发布了《关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）的通知》（以下简称“第九版COVID-19诊疗方案”）。

那么，第九版COVID-19诊疗方案更新了哪些要点？医生应如何根据依据进行临床实践工作？别急！2022年5月27日，在上海交通大学医学院附属瑞金医院70周年学术纪念高峰论坛上，上海交通大学医学院附属瑞金医院党委书记、中华医学会呼吸病分会主任委员瞿介明教授为我们带来了关于《第九版COVID-19诊疗方案更新要点和临床实践》的精彩讲座，以上问题都能得到详细解答，一起来学吧~

COVID-19变异株——Omicron毒株

第九版COVID-19诊疗方案距离上一个版本的发布已过去近7个月，在此期间，Omicron株感染病例已取代Delta株成为主要流行株。由此可见，Omicron株是第九版COVID-19诊疗方案更新的要点之一。因此，讲座一开始，瞿介明教授就针对Omicron毒株的发展趋势及其特点进行了相关总结。

2021年11月26日，世界卫生组织WHO正式将突变株B.1.1.529命名为Omicron，并定性为关切变种（Variants of Concern,VOC）。目前，Omicron的亚变体BA.2毒株已取代BA.1，成为全球占主导地位的新冠病毒。

图1 Omicron发展趋势

而相较于Delta，感染Omicron出现严重结局的风险更低，且随年龄变化（详见图2）。而在两个月前，一项发表于《自然》杂志上的研究表示Omicron株更倾向于感染上呼吸道（图3）。

这里，瞿介明教授解释道：“与Delta相比，Omicron株更倾向于感染上呼吸道可能是导致Omicron株感染者多为无症状或轻症以及临床症状表现为上呼吸道感染症状的原因之一。另外，由于上呼吸道的病毒比较容易通过咳嗽和打喷嚏传播到空气中，也相对容易通过呼吸在人群中传播开来，也可解释Omicron传播速度快的特点。”

图2[2]

图3[3]

并且，感染Omicron后下呼吸道受累较少，住院率更低，但咽痛和声音嘶哑的风险增加（图3）。

图4[4]

新版诊疗方案更新要点全总结

接下来，瞿介明教授就第九版COVID-19诊疗方案的更新要点进行了详细的总结，具体如下：

一、病原学特点、传播途径、临床表现

• “病原学特点”中补充：目前Omicron毒株是主要流行株，现有证据显示Omicron株传播力强于Delta株，致病力有所减弱，常规使用的聚合酶链式反（PCR）检测准确性未受到影响，但可能降低了一些单克隆抗体药物对其中和作用。

• “传播途径”中明确：在相对封闭的环境中经气溶胶传播与接触被病毒污染的物品也可造成感染这两种途径。

• “临床表现”中补充：曾接种过疫苗者及感染Omicron株者以无症状及轻症为主。有临床症状者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。

二、诊断原则与鉴别诊断

• 补充“诊断原则”内容：新型冠状病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。未接种新型冠状病毒疫苗者，新型冠状病毒特异性抗体检测可作为诊断的参考依据。接种新型冠状病毒疫苗和既往感染新型冠状病毒者，原则上抗体不作为诊断依据。

• “鉴别诊断”中增加：与新型冠状病毒感染者有密切接触者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也应及时进行新型冠状病毒病原学检测。

三、病例的发现与报告

优化了“病例的发现与报告”程序：在核酸检测基础上，增加抗原检测作为补充，进一步提高病例早发现能力。同时提高疑似病例诊断或排除效率，要求疑似病例或抗原检测结果为阳性者，立即进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测。核酸检测结果为阳性者，进行集中隔离管理或送至定点医院治疗，并按照规定进行网络直报。

第九版COVID-19诊疗方案也提到了目前检测新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的主要三种方法，分别是PCR分子检测（核酸检测）、抗原检测和抗体检测。

图5[5]

四、分类收治

根据各地反映的“奥密克戎变异毒株患者以无症状感染者和轻型病例为主，大多不需要过多治疗，全部收治到定点医院会占用大量医疗资源”等意见，进一步完善了病例分类收治措施：

轻型病例实性集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群，隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。

普通型、重型、危重性病例和有重型高危因素的病例在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗。

这里，瞿介明教授强调重症/危重症的高危人群主要包括：（1）年龄≥60岁；（2）合并基础病：心脑血管疾病（包括高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等；（3）免疫缺陷；（4）肥胖；（5）晚期妊娠和围产期；（6）重度吸烟者。

瞿介明教授进一步说道，在最新一轮暴发的疫情中，无症状患者的数量占比较大。因此，早期预测SARS-CoV-2沉默感染阶段（SSIS）人群的可能转归及尽早干预至关重要。

图6[6]

瞿介明教授团队通过多组学方法及临床特征联合分析隐性感染者、潜伏期无症状感染者、显性感染患者免疫特征差异，预测SSIS后续转归。

图7[6]

其研究结果显示，隐性感染者和潜伏期无症状者间免疫特征存在异同，具体来说：

▌相似之处：与健康对照相比，二者均出现外周血cDCs、NK细胞比例及数量下降，B细胞比例及数量上升。

▌不同之处：

• 隐性感染患者：

（1）边缘区B细胞比例升高；

（2）T细胞过度活化；

（3）单核细胞过度活化。

• 潜伏期患者：

（1）单核细胞分化受阻和淋巴细胞耗竭；

（2）免疫抑制状态。

图8[6]

五、治疗

第九版COVID-19诊疗方案囊括了8种治疗方案（一般治疗、抗病毒治疗、免疫治疗、抗凝治疗、俯卧位治疗、心理干预、重型、危重型支持治疗、中医治疗）。新版诊疗方案将免疫治疗中的“COVID-19人免疫球蛋白”和“康复者恢复期血浆”归入抗病毒治疗，免疫治疗只剩下“糖皮质激素”和“托珠单抗”。而在中医治疗方面，新版诊疗方案对其进行了修订完善，结合各地临床救治经验，加强中医非药物疗法应用，增加了针灸治疗内容；结合儿童患者特点，增加儿童中医治疗相关内容。

接下来，瞿介明教授重点对第九版COVID-19诊疗方案中的抗病毒治疗、免疫治疗以进行了相关盘点。

■抗病毒治疗：

1.新增：奈玛特韦（Nirmatrelvir）/利托那韦片（Ritonavir）（Paxlovid）

适用人群：发病5天内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，≥40kg）。

用法：300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，q12，连用5天。

抗病毒作用机制和靶点：

图9[7]

治疗效果：

图10[8]

图11[8]

安全性：

图12[8]

2.新增：单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）（我国自主研发）

适用人群：轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，≥40kg）。

用法：两药剂量各1000mg，稀释后经静脉序贯输注给药，速度≤4mL/min，至少监测至输注完成后1h。

抗病毒作用机制和靶点：

图13

治疗效果：

图14[9]

安全性：

图15

半衰期长：

图16[10]

对主要变异株保持中和活性：

图17[11]

3.注射COVID-19人体免疫球蛋白

适用人群：可在病程早期用于有高危因素、病毒载体量较高、病程进展较快的患者。

明确剂量：轻型100mg/kg，普通型200mg/kg，重型400mg/kg；静脉注输，总数≤5次。

4.康复者恢复期血浆

适用人群：可在病程早期用于有高危因素、病毒载体量较高、病程进展较快的患者。

明确剂量：200-500mL（4-5mL/kg）。

5.删除了“α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔”药物。

■免疫治疗：

1.糖皮质激素

建议1：对重型或危重型COVID-19患者使用全身性激素治疗（强烈推荐），但对于儿童、罹患结核以及免疫缺陷者以及糖尿病患者应根据实际情况决定是否用药。

建议2：不推荐对非重型COVID-19患者使用全身性激素治疗（弱/特殊条件下推荐），但特殊情况需要重新考虑。

2.IL-6受体阻滞剂

推荐重型或危重型COVID-19患者使用IL-6受体阻滞剂（托珠单抗或全人源化IL-6受体单抗）（强推荐）。

注意：IL-6受体阻滞剂和巴瑞替尼不应同时使用，应视为替代品。建议满足严重程度标准的患者应同时接受皮质类固醇和IL-6受体阻滞剂，或巴瑞替尼。

图18[12]

3.提高淋巴细胞

长效粒细胞刺激因子（G-CSF）能显著降低缺乏淋巴细胞新冠患者的病死率。

图19[13]

六、解除隔离和出院的标准，解除隔离管理、出院后的注意事项

• 调整解除隔离、出院标准：连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因ORF基因Ct值均≥35（荧光定量PCR方法，界限值为40，采样时间至少间隔24h），或连续两次新型冠状病毒核酸检测为阴性（荧光定量PCR方法，界限值低于35，采样时间至少间隔24h）。

• 调整解除隔离管理、出院后注意事项：解除隔离管理或出院后继续进行7d居家健康检测。

• 世界卫生组织（WHO）认为在轻中度患者出现症状为10d后，危重和免疫功能底下患者约15d后，患者基本没传染性。

七、预防

第九版COVID-19诊疗方的“预防”中，增加关于疫苗接种的内容：接种新型冠状病毒疫苗可以减少新型冠状病毒感染和发病，是降低重症和死亡发生率的有效手段，符合接种条件这均应接种，符合加强免疫条件的接种对象，应及时进行加强免疫接种。

上海瑞金医院，坚守抗疫前线

定点医院收治的Omicron感染患者以无症状、 轻型和普通型为主， 救治重症与危重症新冠肺炎同时，需要关注Omicron感染后所致的慢性基础疾病急性加重导致的危重症（包括心脑血管疾病、慢性肺部疾病、慢性肝脏疾病、糖尿病等）及慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）血液透析患者的并发症/合并症。

因此，在治疗新冠感染的同时，需要充分针对患者基础疾病的救治。上海交通大学医学院附属瑞金医院根据临床实践和管理经验，建立了针对新冠奥 密克戎变异株感染患者的系统、规范的救治体系、会诊制度及内部行政管理制度。

图20[14]

根据专家讨论及会诊意见优化患者诊治方案（见图21）：

图21 日常四级会诊制度[14]

危重症患者的定期查房，优化诊疗方案（见图22）：

图22 重症、危重症患者会诊制度[14]

同时，上海交通大学医学院附属瑞金医院还建立了市级定点医院新冠防控重症监护系统、多媒体即时通信系统（Communication）、多视角智能监控系统（Surveillance），以便更好的统一管理、统一指导、统一会诊。

图23 市级定点医院新冠防控重症监护系统

图24 多媒体即时通信系统（Communication）

图25 多视角智能监控系统（Surveillance）

COVID-19防控和诊治策略总结

最后，瞿介明教授认为COVID-19防控和诊治策略需根据患者病情的严重程度来进行选择（参考图25）。

图26

未来，在COVID-19的治疗研究方面，上海交通大学医学院附属瑞金医院还会不断持续发力，如VV116头对头研究、plavoxid和阿比多尔的单臂对照研究，都会有序地展开。疫情还未结束，大家仍需努力。但我们始终相信，科学将为疫情防治和人类共同健康的前进方向提出有效建议。

精彩的讲座内容到这里就结束了，诸位同道有何感想？欢迎评论区留言讨论~

专家简介

瞿介明 教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院

• 上海交通大学医学院附属瑞金医院 党委书记

• 主任医师，教授，博士生导师

• 中华医学会呼吸病学分会主任委员

• 中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组组长

• 中国医师协会呼吸医师分会副会长

• 上海市医师协会呼吸内科医师分会会长

• 上海市医师协会 常务理事

• 上海市医学会第十届呼吸病学会主任委员

• 上海市医学会副会长

参考文献：

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本文来源：医学界呼吸频道

本文整理：克里歇

会议主讲：瞿介明教授 上海交通大学医学院附属瑞金医院

本文审核：瞿介明教授、时国朝教授 上海交通大学医学院附属瑞金医院

责任编辑：戴戴 章丽

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