这是一位25岁青年女性患者，曾被确诊为急性髓系白血病并行造血干细胞移植。2021年10月初患者出现髓外复发，随后因重症感染、出现休克入住某综合医院ICU，经抢救病情稳定。2021年11月患者再次出现剧烈咳嗽、呼吸困难等症状，病情危急。
患者再次出现危急的呼吸系统症状，原因是什么？应如何挽救这位年轻患者的生命？患者的病因是感染or非感染？是否需加抗真菌药？
带着以上问题，我们来回顾一下她的诊治过程，一起探查病情的真相。
病情回顾
2021年10月：白血病复发，合并脓毒性休克入住ICU。
2021年10月初，患者出现急性髓系白血病髓外复发。2021年10月29日，患者因受凉后出现发热，体温最高39℃，伴肠胃不适症状。诊断为“重症肺炎、脓毒性休克、粒细胞缺乏”，给予抗感染等治疗后休克纠正，患者症状好转。
为了继续治疗白血病髓外复发，2021年11月10日患者就诊移植科。入院时患者有低热体征，同时伴血压偏低、呼吸急促、表情淡漠和情绪低落表现；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。
2021年11月病情迅速再次恶化：来势凶猛，生命岌岌可危
2021-11-16日凌晨，患者出现剧烈咳嗽，伴无色透明样黏痰，伴喘息、呼吸困难表现，血氧饱和度降至78%（鼻导管吸氧5 L/min）；复查胸部CT示双肺出现新的磨玻璃渗出影，情绪持续焦虑抑郁。经高博医疗集团呼吸与危重症医学（RICU）学科带头人张波主任会诊，考虑继发性病毒性肺炎可能性大，于当日转入RICU。
入科实验室&影像学检查：
1、一般情况：体温37.5℃↑，血压102/60 mmHg↓，呼吸30次/分↑，吸氧6l/min下血氧饱和度（SPO₂）波动在92%-99%↓，呼吸急促，情绪低落。
2、感染相关检测指标：血红蛋白81 g/L↓，白细胞15.98×109/L↑，中性粒细胞81.2%↑，淋巴细胞5.5%↓，单核细胞13.1%↑；C反应蛋白（CRP）40.84 mg/L↑，1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖抗原试验（GM试验）阴性；痰抗酸染色阴性，痰涂片阳性球菌及阴性杆菌均少见，未见真菌；巨细胞病毒IgG抗体（CMV）阳性，拷贝数1.7×10³ 拷贝/mL↑；新冠病毒核酸检测阴性。
3、生化相关检测指标：丙氨酸氨基转移酶 164.6 μ/L↑，天冬氨酸氨基转移酶103.7 μ/L↑，直接胆红素13.4 μmmoL/L↑；肌酐 27.9 μmol/L↓；血钾2.7 mmol/L↓。
4、血气分析：血氧分压（PaO₂ ）89 mmHg↓、二氧化碳分压（PaCO₂） 48 mmHg↑，氧合指数<300 mmHg↓。
5、胸部CT ：两肺见片状磨玻璃影渗出影，与2021年11月11日胸部CT相比病灶明显增多，胸腔积液及心包积液均较前增加。
治疗过程
第一阶段：以挽救生命为第一目标；当机立断，停用抗真菌药
在综合评估入科时检查结果后，张波主任判断本次发病并无真菌感染证据，再结合既往病史，判断患者符合重症病毒性肺炎影像特点，同时合并轻度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
于是张波主任果断停用抗真菌治疗、抗阴性菌降阶梯治疗，并及时给予抗病毒治疗，覆盖卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）；同时对症处理，严密监测生命体征、出入量，全力挽救患者生命。
在这段时间的治疗中，患者还出现了诸如焦虑、木僵状态，频繁双下肢肌肉抽动以及频繁恶心呕吐等危急情况。
然而，RICU团队没有放弃任何希望，坚持高流量湿化氧疗及抗焦虑抑郁等对症治疗，一周后终于柳暗花明，患者挺过了这“生死时刻”。
第二阶段：洞察秋毫，探得“真凶”，胸部阴影逐步“消散”
本病例更大的挑战在于第二阶段。经第一阶段治疗后，患者临床症状已经明显改善，各异常指标均恢复正常。
但是复查胸部CT时，我们发现病灶不但没有预期中的吸收、好转，反而貌似加重，影像学表现为更高、更实的密度影，是什么原因？莫非又继发新的感染？那是什么感染呢？
图1：第一阶段治疗后复查胸部CT
经过张波主任仔细分析，同时结合患者临床症状，很快明确了继发机化性肺炎这一”真凶“，便立马调整了用药方案。2021年11月22日，予患者继续抗病毒治疗，逐渐停用其他抗菌素；同时兼顾患者原发病髓外白血病情况，酌情增加激素剂量治疗机化性肺炎，其他对症治疗继续。
经上述治疗后，2021年11月30日复查，患者体温恢复正常，情绪稳定，睡眠质量改善，能自主进食，症状安静状态下，呼吸平稳，CMV转阴，氧合进一步好转。复查胸部CT示肺透光度增强，机化性肺炎部分吸收好转，随后尊重家属要求，转回原病区。
图2：第二阶段治疗激素加量治疗前后对比
医者思考，总结复盘
回顾整个病例治疗过程，患者转入RICU时情况复杂，同时伴多种危险因素，身体虚弱、情绪抑郁，呼吸困难已经危及生命。这位患者最终能够转危为安的三个关键点如下：
1
移植后患者发生呼吸系统症状时，加用抗真菌药物需慎重
对于许多移植、呼吸科医生来说，当移植后的患者出现呼吸系统症状和胸部CT异常时，经常被“是否需要抗真菌治疗？”这一问题困扰。在为这位患者诊治过程中，首先张波主任迅速判断出本次发病与真菌感染无关，没有为患者应用抗真菌药，这一决策在为患者减轻了经济压力的同时，减轻了脏器负担、也为其降低了由于真菌用药不当而诱发罕见真菌感染的风险。患者经治疗后，生命体征趋于平稳，临床症状得到缓解。
2
明确肺部影像学异常原因，对因治疗“立竿见影”
第二阶段的明确肺部病变诊断——机化性肺炎是治疗的另一个关键点。众所周知，继发机化性肺炎是肺部急性损伤时主要修复反应之一，如不及时发现并给予针对性治疗，很可能诱发患者呼吸衰竭，危及生命。
这位患者胸部CT病灶影不减反增，张波主任凭借多年经验，仔细分析后最终探查出患者肺部影像改变的“真凶”，对因治疗后复查患者机化性肺炎有所吸收，生命体征平稳后，转回原病区继续治疗原发病。
3
关怀入微，提升患者生存质量
在治疗期间，护理团队也发挥了重要作用：考虑到患者入院之初病情危急，且情绪焦虑，为减少患者沟通及进食障碍，护理团队经家属知情同意后，在确保安全有效的情况下，为患者更换了更舒适的氧疗方式。这一护理措施很大程度地缓解了患者的焦虑情绪，为患者带来生存获益。
专家介绍
张波
高博医疗集团
高博医疗集团呼吸与危重症医学科学科带头人
医学博士，主任医师，教授
呼吸与危重症专业主任医师；解放军总医院博士研究生导师，中央军委保健会诊专家。原空军总医院呼吸内科主任，长期从事呼吸危重病专业和高干医学保健工作。
擅长呼吸系统疑难和危重病患者的诊断和治疗，精通肺脏疾病的影像学诊断。尤其在血液病及骨髓移植后肺部并发症处理，呼吸机的临床应用，严重复杂的呼吸系统感染，肝脏及肾脏移植后肺部感染、风湿系统疾病累及肺脏、老年肺部疾病诊治、多脏器功能衰竭的救治、肺部阴影的鉴别诊断等领域具有丰富的临床经验和独到的学术见解。长期与国内多家大型综合医院进行业务合作，成功救治了大量疑难危重患者。
肖燕
高博医学（血液病）北京研究中心 北京高博博仁医院
北京高博博仁医院呼吸与危重症医学科执行主任；呼吸内科医学硕士、副主任医师。
2000年至2020年12月一直在解放军总医院第一附属医院（即现在的解放军总医院第四医学中心）呼吸与危重症科室工作。2021年2月任北京高博博仁医院呼吸与危重症医学科执行主任。作为国家临床药理基地成员，曾多次负责多项国际多中心临床药物实验。荣立军队个人三等功一次。
从事呼吸与危重症专业二十余年，具有扎实的临床基础，在慢性气道疾病、重症哮喘、重症COPD、肺部感染性疾病、肺栓塞、肺部肿瘤、弥漫性肺部疾病等方面积累了较丰富的经验。熟练掌握气管镜、经气管镜气管插管术、经气管镜肺泡灌洗技术、胸腔穿刺、高流量湿化氧疗、无创呼吸机及有创呼吸机等专科操作技术。
目前专业主攻方向：血液病及肿瘤免疫治疗肺部并发症的诊断治疗。
王进伟
高博医学（血液病）北京研究中心 北京高博博仁医院
北京高博博仁医院呼吸与危重症医学科主治医师。
2002年至2021年10月一直在解放军总医院第一附属医院（即现在的解放军总医院第四医学中心）干部病房工作。2021年11月任北京高博博仁医院呼吸与危重症医学科主治医师。在内分泌、神经内科、精神科疾病等方面有较丰富的临床经验，熟练深静脉穿刺、胸腔穿刺、高流量湿化氧疗、无创呼吸机及有创呼吸机等专科操作技术。
作者 | 肖燕
编辑 | 子衿
排版 | Cécilia
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