别被“巨幼贫”的表象所迷惑

作者 | 杜永光

单位 | 河南大学淮河医院检验科

前 言

检验科里，案情不断

小检验师，扮演侦探

收集线索，分析案件

检临合作，破获大案

造福患者，我之心愿

如果把检验科比喻成情报站，那么，检验师就是情报站里的情报员，面对来自患者标本结果的海量信息，能够从中找出蛛丝马迹，综合分析，为临床医生提供有价值的建议，帮助临床医生快速诊断疾病。这才是临床医生和患者所需要的情报员。

案例经过

情报线索来自于某天下午，我习惯下午值班期间不忙的时候浏览一下近一两天所做的血常规结果，看看有没有漏网之鱼。不经意间，一条“大鱼”浮出了水面。当天上午一个患者的血常规结果：

如果仅从血常规数据面上分析，患者重度贫血，且MCV、RDW增高，就是一个单纯的大细胞不均一性贫血。临床上常见的就是巨幼贫、MDS、部分慢性再障、溶血性贫血、肝病贫血、PNH等疾病。那这个患者是不是这些常见的疾病呢?对于异常结果，我们还是要结合患者的病史以及相关检查综合分析。于是，我就查阅了患者病史信息。

患者，男性，64岁。主诉：面黄、纳差、乏力半年

现病史：患者半年前开始出现面黄、纳差、乏力，有便血2次，每次约150ml左右，均为便秘后第二日，分别发生于半年前及3月前。其余无异常，曾在当地多次治疗，具体用药不详，发现贫血，症状持续无好转，逐渐加重，近半月活动后心慌喘息，休息后缓解，门诊以“贫血查因”收入血液科。自发病来，患者神志清，精神一般，饮食差、睡眠好，大小便正常，体重近期无明显改变。

既往史：慢性肾炎病史2年，胆囊炎病史2月，其余无异常。

查体：T 37℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 125/75mmHg。重度贫血貌，胸骨无压痛、肝脾肋下未及、墨菲氏征阳性，其余无异常。临床医生给出的初步诊断：贫血查因（巨幼细胞性贫血？肾性贫血？）、慢性肾炎、胆囊炎。

查看相关实验室检查

常规生化检查：

凝血功能检查：

尿常规检查：

类风湿抗体谱：

贫血三项检查：

案例分析

结合患者的病史信息，可知患者近半年有纳差、便血，贫血逐渐加重，可以考虑为由于长期纳差导致造血原料摄入不足，但纳差原因不明，需进一步检查。

便血导致造血原料丢失过多，由于便血次数不多，此原因导致的贫血可能性小，但也不能完全排除，从而引起了造血原料的缺乏。而相关的实验室检查也确实提示了叶酸、VB12的减少，看来巨幼贫的诊断可以成立。

而临床医生也根据患者的症状和检查，把巨幼贫做为最可能的诊断，但同时也不排除MDS等其他恶性疾病。完善了骨髓细胞学检查后给予患者补充了叶酸、VB12。但像巨幼贫、缺铁贫这种营养不良性的贫血，我们知道，对症治疗只是治标不治本，要尽可能完善检查找到此类贫血的病因，对因治疗才是上策。那么此患者的“因”在哪里呢？

一项不起眼的检查给出了“因”的线索。

血沉检查：

患者血沉结果明显加快（我科室血沉仪器最高检测值为120mm/1h末），血沉做为一项传统的检测项目，用于诊断疾病虽然缺乏特异性，但其临床意义在于[1]可用于观察病情的动态变化、区别功能性与器质性病变、鉴别良性与恶性肿瘤等，加快分为生理性加快和病理性加快（见下表，来源文献[1]）。

分析此患者血沉加快的原因可能有：1.贫血，由于患者HCT只有18.5%，可能会有红细胞数量减少而导致血沉加快；2.患者老年男性，其纤维蛋白原偏高；3.患者轻度的甘油三脂增高；以上几点原因都可能导致血沉加快，但综合分析纤维蛋白原、甘油三酯均轻度偏高，不足以导致血沉极度加快（血沉≥100mm/1h）。

而在一篇早期的关于血沉极度加快的临床意义研究中指出：恶性肿瘤（非实体性肿瘤多见）、结缔组织疾病、各种严重感染性疾病、结核病、肾脏疾病这5类疾病占了95%左右[2]。而血液系统非实体性肿瘤、结缔组织疾病和结核病这三类疾病又占了55%左右。

把文献研究结果结合到该患者的实际情况，患者仅仅诊断“巨幼贫”很有可能漏掉疾病元凶，那么依据血沉这一线索提示，我们还能从实验室检查中再发现有价值的信息吗？让我们把目光再聚焦到患者的血常规检查上吧，看是否漏掉了有价值的信息。

从白细胞散点图分析，患者原始/异常（不典型）淋巴细胞（红圈内）、幼稚粒细胞（蓝圈内）、有核红细胞（绿圈内）这三个区域均出现了少量散点。这些异常是否可以为疾病诊断带来新的进展？让我们在显微镜下拭目以待吧。

外周血 1×100倍

从涂片中可以看到，患者红细胞呈缗钱状排列。分类中幼粒细胞1%、杆状核3%、分叶核55%、淋巴38%、单核2%、浆细胞1%、有核红6个/100WBC。红细胞缗钱状排列、浆细胞、血沉极度加快、贫血，汇总这些信息，犹如拨云见日，使疾病元凶指向了浆细胞疾病。事不宜迟，赶快把“重要情报”报告给临床，患者刚做了骨穿还未送检，就建议加做血清电泳、尿蛋白电泳检查。

战果反馈：

血清蛋白电泳：

血清免疫固定电泳：

尿蛋白电泳：

Β2微球蛋白：

骨髓细胞学：

骨髓（体尾交界） 10×100倍

骨髓（片尾） 10×100倍

骨髓取材欠佳，红细胞轻度缗钱状排列，幼稚浆细胞和成熟浆细胞比例占37.5%，核上可见Dutcher小体，片尾见较多破坏细胞，核上也可见Dutcher小体，考虑浆细胞来源。

流式细胞学：

染色体：

骨髓活检：

患者由于经济原因，未进一步行基因检查和IgD、IgE检查。

最终诊断为多发性骨髓瘤（Lambda型）

总 结

贫血可以说是我们平时工作中经常遇到的异常结果，我们的分析不能仅仅停留在贫血的类型上。一些患者，特别是老年患者，其贫血背后可能有更严重的疾病，而有些疾病的隐蔽性很高，如果我们不细致深入的分析，就有可能延误患者的诊断。比如这次的骨髓瘤这种病，由于其临床表现多样，患者可能就诊于不同的临床科室，一些经验不足的医生就会漏诊该病。而我们检验情报员就要发挥我们的情报甄别和分析能力，协助临床医生，做一名合格的情报员。

参考文献

[1]临床检验基础第5版[M].人民卫生出版社,刘成玉,2011

[2]王豫平.331例血沉极度增快的临床意义[J].中华内科杂志,1999(08):57-58.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼 王明丰