为期三天的2021年国家医保药品目录谈判日前落下帷幕。“120万一针”的抗癌药CAR-T产品阿基仑赛注射液最终还是没能坐上谈判桌。
今年6月初刚刚获批的阿基仑赛注射液，是中国首款CAR-T产品。据国家医保局消息，阿基仑赛注射液通过了初步形式审查，但并未进入医保目录谈判环节。
“CAR-T药未能进入医保流程是预料之中的事情。”中国太平洋人寿首席医疗官邵晓军在接受第一财经记者采访时表示，“120万元的药费、两年的缓解期、有效的治愈率尚不尽如人意，且价格没有太大的降低余地，所以医保不将其纳入很正常。”
价值医疗顾问专家委员会秘书长梁嘉琳也告诉记者，从目前我国约3万亿元的医保基金来看，新冠疫苗支出就占了相当一部分比例。因此他认为，在可预期的未来，包括“十四五”期间，国家医保部门并不会对创新药开放基本医保支付。
但为了让患者获得更好生存体验、提升中长期生存率，并减轻其经济负担，用得上这些创新药，“多层次医疗保障制度体系”将起到重要作用。
今年9月底，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，其中提到健全多层次医疗保障制度体系，坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。
多位专家也表示，目前业界已探索出了一些针对创新产品的综合支付解决方案，患者的医疗费用按价值支付，涉及基本医保、商保、药企等多个主体。
高价创新药商保先行
CAR-T免疫细胞治疗的原理是，通过基因工程修饰患者自体T细胞，以表达靶向肿瘤抗原的嵌合抗原受体分子，由激活的T细胞介导杀伤肿瘤细胞。
目前，中国已批准两款CAR-T产品上市，除了复星凯特的阿基仑赛注射液外，另一款是药明巨诺的瑞基奥仑赛注射液。两家药企均采用了合资模式快速引进这一国际创新产品，使国内患者能够尽可能早地用上药。
“CAR-T产品的特点很鲜明——高价值、高价格、一次性，但也是能给患者带来获益的产品。”尽管如此，复星凯特COO齐渊元仍表示，CAR-T产品在支付上面临许多挑战，比如，患者是否具有长期的绝对支付能力，愿不愿意拿出这笔钱。
而在药明巨诺首席商务官吴琼看来，病人更关心的是CAR-T的疗效而非价格。“去年我做了48个肿瘤患者的访谈，绝大部分患者关心的是疗效。患者的顾虑在于，哪怕该药针对99%的患者有效，但是该患者不幸成为了1%，就会面临人财双失的打击。”
以上述CAR-T产品阿基仑赛注射液为例，其作为我国首个批准上市的细胞治疗类产品，适用人群还比较狭窄，只适用大B细胞淋巴瘤，部分人群还存在复发的可能。邵晓军表示，虽然这款药目前还没有纳入医保，但商业健康保险可以先行一步，对这些创新型的药物进行支付，以满足多层次医疗保障的功能。
事实上，目前业界已为此探索出了一项针对CAR-T等创新产品的综合支付解决方案，“如果患者只有60万～70万元，在他适合做临床治疗的阶段（需要医生评估），可以通过第三方平台或银行进行分期付款、抵押贷款。如果治疗效果好，则慢慢偿还费用，这也是值得的；但万一治疗效果不好，也可以通过商保公司退还100万元贷款。”吴琼说。
记者了解到，上述解决方案已在3.0版本的“苏惠保”中体现，参与方包括了药企、商保公司、医生、患者等多个主体。
邵晓军表示，太保旗下的“特药保”也已将价格高昂的CAR-T药纳入了赔付目录，“一旦患者进入理赔流程，也就是需要用药时，我们就会有个案管理师介入并跟进，与院方处理好预授权等工作，下一步，包括费用支付以及后续的康复、出院等全程服务都可以由我们商保机构一并完成”。
但并非任何一种价格高昂的药品都会有支付解决方案来支持。“对于一些传统的、过往的药或疗法，如果这类疾病已有更低成本的药或疗法，就不会被医保、商保纳入。”梁嘉琳说，“基于价值支付，是要看患者端是否有未被满足的临床需求。”
邵晓军进一步告诉记者，在商保的深度参与下，未来会有越来越多价格高昂但疗效好的药物进入国内市场，比如诺华1100万元一针用来治疗脊髓性肌肉萎缩症的新药、渤健每年约30万元用来治疗阿尔茨海默症的新药等。
共付方案面临哪些难点
“我国早在2017年就探索出了首个按疗效支付的创新保险项目，该项目为丙肝患者提供持续用药服务，但仅停留在商业医疗保险层面。”梁嘉琳说，在基本医疗保险层面，近年来，由上海医保部门指导的“沪惠保”将质子重离子医疗项目（1个疗程花费约30万）纳入理赔名单，浙江则在全国率先开展了肝移植术基本医疗保险按绩效支付试点。
梁嘉琳表示，按疗效支付的项目需要满足一定前提条件，最主要的就是该病种医学指南、临床路径都已非常成熟，且形成了医学界的高度共识，那才可以为这个产品的疗效评判提供权威的依据。
“同时，按疗效支付，涉及分期付款、资金垫付、退还等，在现阶段的基本医疗保险体系下操作难度较大，但它却可以撬动商业医疗保险、慈善捐助等方式，为建立我国多层次医疗保障体系助力。”梁嘉琳说，现阶段，业内专家的共识是，我国多层次医疗保障体系的最终目的，是要让患者实现“一站式报销”，即无论是医保还是商保都要少跑路、无感支付。
那在这项新型支付方式中，作为主力军的商业医疗保险要如何发力？
《“十四五”全民医疗保障规划》中特别提到“鼓励商业健康保险发展”，并从鼓励产品创新、完善支持政策、加强监督管理三方面提出具体要求，尤其是在完善支持政策上提出，要“支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用”。
梁嘉琳解释，“衔接”型的商业健康保险产品是医保、商保各保一部分，以形成资金的合力，剩下的部分由患者自付或由慈善捐助等来补充。
那么，对于高价值、高价格的创新药，医保、商保应如何有效衔接以发挥最大价值？多位业内专家向记者透露，由于医保、商保涉及到不同的出资方，关键在于是要建立和完善商保目录，希望可以将CAR-T产品或关系重大的创新药/疗法纳入其中。
梁嘉琳建议，可以将CAR-T等产品纳入目录，但在支付上，要将患者的自付段以及医保、商保的支付段、共付段，包括起付线、封顶线等内容都设置好，这样才能让不同医疗保障层次、不同险种可以有机衔接起来。
记者了解到，由中国保险行业协会牵头、18家商保机构参与的《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题研究已于今年4月启动。
“商保目录将进一步解决创新药、新医疗技术医保支付覆盖不足的问题。”邵晓军告诉记者，“但这是一项庞大的工作，商保目录最快将于2023年形成。”
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