双相情感障碍的诊断评估与鉴别诊断「诊疗规范」

双相障碍的诊断主要依据临床现象学，确诊需要正确识别“情感不稳定”等核心症状，及其病程具有“发作性、波动性”等特征。双相障碍临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊，近70%的双相障碍患者曾被误诊为其他精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍、物质使用障碍和注意缺陷多动障碍等。

治疗前需要筛查甲状腺功能、血糖、血脂等代谢指标，以及氧化应激损失指标、女性卵巢 B 超等。

临床特征与评估

1、临床特征

双相障碍的临床评估需结合纵向变化与横断面表现，以明确患者 “过去”的表现和“现在”的状态，为诊断和治疗提供依据。

“过去”指患者的病史，全面收集纵向病程中抑郁发作、轻躁狂/躁狂发作史等相关资料。以下 6 个方面需重点关注：①发病年龄：首次发作常在 20 岁之前；②情感症状：抑郁或躁狂、轻躁狂症状群；③治疗反应：使用心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药等的治疗效应；④共病史：排除躯体疾病或药物所致的可能性；⑤个人史：评估生活状况和个性特征（环性气质、精力旺盛气质）；⑥家族史：心境障碍家族史，尤其是近亲属罹患双相障碍、阈下抑郁或轻躁狂发作病史。

“现在”指评估患者的当前状态，包括：①感知觉；②思维：思 维奔逸或迟钝、妄想，以及强迫观念等；③情感症状；④认知功能：决策能力下降等；⑤意志力和自知力：包括冲动、非理性行为等。此 外，应评估患者的非典型特征和自杀风险，非典型特征包括突显的焦虑和激越症状、疲乏无力、伴精神病性症状、抑郁躁狂混合状态等。

2、评估

判断患者是否罹患双相障碍需综合评估，包括：

①多层面病史收集：病史采集来源于患者本人叙述及知情人观察的内容，横断面症状 和纵向病程等方面；

②体格检查及实验室检查：双相障碍的诊断目前 尚无特异性生物标记物，检查结果宜结合病史排除躯体疾病或使用精神活性物质所致的情感障碍；

③精神检查：包括通过晤谈了解患者的 认知、情感、意志行为等精神活动，以及在自然状态下观察患者的外 表、行为、言语等表现，以了解其内在精神活动，两者缺一不可；

④ 症状评定：评估躁狂常用杨氏躁狂量表（YMRS）和Bech-Rafaelsen躁狂量表（BRMS）。评估轻躁狂常用32项轻躁狂症状清单（HCL-32）和心境障碍问卷（MDQ)。评估抑郁常用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、 蒙哥马利-艾森伯格抑郁量表（MADRS）、抑郁自评量表（SDS），也可以用双极性指数量表(BPx)及临床实用DSM-5（精神疾病诊断与统计手册第5版）抑郁伴混合特征量表（CUDOS-M）评估其特征。

诊断与鉴别诊断

1、诊断要点

双相障碍包括 4 种情感发作类型：躁狂、轻躁狂、混合、抑郁发作。4 种情感发作的诊断要点如下：

1.躁狂发作：至少 1 周内几乎每天的大部分时间存在以下所列的两组症状：以高涨、易激惹、自大为特征的极端心境状态，不同心境状态之间快速改变；活动增多或主观体验到精力旺盛。同时，有数条与患者一贯行为方式或主观体验不同的其他临床症状：更健谈或言语急迫；意念飘忽、联想加快或思维奔逸；过度自信或夸大，在伴有精神病性症状的躁狂患者中，可表现为夸大妄想；睡眠需要减少；注意力分散；冲动或鲁莽行为；性欲增强，社交活动或目的指向性活动增多等。

2.轻躁狂发作：症状与躁狂发作一致，与躁狂发作的鉴别点包括：①不伴精神病性症状；②不伴社会功能严重损害；③不需要住院治疗， 轻躁狂的病程标准在 ICD-11 中为“数日”，DSM-5则明确为4天。

3.混合发作：至少1周内每天的大多数时间里，躁狂症状与抑郁症状均存在且均突出，或躁狂症状与抑郁症状两者快速转换。

4.抑郁发作：双相障碍抑郁发作的ICD-11诊断要点同抑郁障碍的抑郁发作。ICD-11将双相障碍主要分为双相障碍Ⅰ型（bipolar disorder typeⅠ，BD-Ⅰ）、双相障碍Ⅱ型（bipolar disorder typeⅡ，BD- Ⅱ）和环性心境障碍。

双相障碍Ⅰ型的诊断要点为至少符合 1 次躁狂发作或混合发作标准之要件。双相障碍Ⅱ型的诊断要点包括：①病程中至少出现 1 次轻躁狂发作和 1 次抑郁发作；②不符合躁狂或混合发作的诊断标准。

环性心境障碍的诊断要点包括：长期（≥2年）心境不稳定，表现为大量轻躁狂期和抑郁期；轻躁狂期的严重程度或病程可能满足或不满足诊断要求，抑郁期的严重程度和病程不满足诊断要求；从未出现稳定的缓解期（持续时间≥2个月）；无躁狂发作或混合发作史。

2、鉴别诊断

双相障碍由于临床表现多变且有多组临床症状，需要鉴别的疾病较多。

1.抑郁障碍（单相抑郁障碍）

抑郁障碍指只有抑郁发作、而无确切躁狂或轻躁狂发作史的心境障碍。大部分双相障碍患者首次心境发作通常是抑郁，在未发现躁狂或轻躁狂发作史时，将抑郁发作患者诊断为抑郁障碍符合诊断原则，虽然部分患者在之后改诊为双相障碍。

目前诊断标准未区分抑郁障碍与双相障碍的抑郁发作，但二者的临床特征存在差异：双相障碍患者抑郁往往发作频繁、急性起病或快速缓解、首发年龄小（通常小于20岁），具有情感波动性、伴精神病性症状、非典型症状、激越、 自伤、共病、双相障碍家族史等。评估轻躁狂症状自评量表（HCL-32）、心境障碍问卷（MDQ）可以辅助区分两者。

2.器质性精神障碍

某些躯体或脑部疾病（如甲状腺功能异常、脑外伤或肿瘤、癫痫等）及药物（如皮质醇、抗结核药及抗肿瘤药等）可导致患者出现情感症状。器质性精神障碍患者的情绪不稳定等心境发作与原发病密切相关，详细的病史，体格、实验室及影像学检查有助于鉴别。

3.精神活性物质所致精神障碍

精神活性物质可诱发抑郁、轻躁狂甚至躁狂症状，该病与双相障碍关系复杂，二者有很高的共病率。鉴别主要依据病史、精神活性物质定性及体格检查（可有阳性体征）。使用精神活性物质的患者出现心境发作需待戒除精神活性物质后再次评估其心境，若仍存在症状则可诊断双相障碍；相反，则考虑为精神活性物质所致。

4.精神分裂症

双相障碍可伴有精神病性症状，常存在于心境发作期间，若心境发作缓解后精神病性症状随之消失，则诊断为双相障碍伴精神病性症状；相反，应考虑为精神分裂症或分裂情感性精神病。此外，精神分裂症患者也可出现情感症状、甚或心境发作，但若心境发作不满足抑郁发作、躁狂发作或混合发作的诊断要求，则仍诊断为精神分裂症。

5.人格障碍

情感不稳定性人格障碍容易与双相障碍相混淆，两者常共病。人格障碍常起病于儿童期或青春期早期，持续进展，而双相障碍多起病于青春期后期或成年初期，临床表现呈间歇性，心境稳定剂治疗有效， 缓解期可基本恢复正常。若考虑人格障碍，采集病史时应仔细评估其成长及人际关系史等以资鉴别。

摘选自《精神障碍诊疗规范（2020年版）》（国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范（2020年版）》，此版精神障碍诊疗规范，内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括：器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。）

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