了解真实世界证据，接近真实的临床处境和治疗体验…….
真实世界研究是目前医疗领域非常热门的关键词。相较于传统随机对照试验（RCT），真实世界研究获取的样本量大、患者群体更多样、其结果更能反映真实的临床场景，是RCT的良好补充，可为临床证据添砖加瓦。从真实世界研究中所获得的证据可用于支持药物研发和监管决策等，具有广阔的应用前景。
司库奇尤单抗是今年4月在国内获批强直性脊柱炎（AS）适应症的新型生物制剂，它是国内第一款、也是目前唯一一款拥有AS适应症的IL-17抑制剂。在既往多项RCT研究中，它被证实具有显著疗效和良好的安全性。那么，其在真实世界中又有何表现？能否挖掘出其更大的使用价值？今天，我们将从不同角度来介绍司库奇尤单抗治疗AS的真实世界数据，并邀请南京医科大学第一附属医院张缪佳教授进行点评。
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经受住真实世界的考验，司库奇尤单抗交出优秀答卷
到目前为止，已有多项真实世界研究证明司库奇尤单抗的有效性和安全性。
一项单中心回顾性研究[1]对英国巴斯皇家国家风湿性疾病医院（RNHRD）接受司库奇尤单抗治疗的AS患者进行了随访分析，观察指标包括BathAS疾病活动指数（BASDAI）、BathAS功能指数（BASFI）、AS生活质量评分（ASQOL）及疲劳量表（FACIT-Fatigue Scale）等。在76名受访患者中，分别有24、24和28名患者将司库奇尤单抗作为一线、二线和三线生物制剂进行治疗，基线和第一次随访评估之间平均间隔时间为25周。
此次研究结果表明，将司库奇尤单抗作为一线生物制剂的治疗方案疗效更好，各个指标都有显著改善，且优于二线或三线治疗方案（图1）。另外，由于副作用而停用司库奇尤单抗的患者相对较少，在观察期间，仅6.6%的受试者因此停药。
图1：接受司库奇尤单抗治疗的患者在基线和第一次随访回顾时各观察指标的差异
EQ5D-VAS: 欧洲五维健康量-视觉模拟评分法；JSEQ:Jenkins睡眠评估问卷调查
（使用t检验来计算治疗后结果测量绝对平均差的双尾显著性。*p<0.05, **p<0.01）
除此以外，今年EULAR年会中一项研究也评估了司库奇尤单抗在真实世界中的治疗效果[2]。研究者利用数据库资料、使用BASDAI作为评估指标，对2017年6月-2020年1月期间在Coventry和Warwickshire大学医院接受司库奇尤单抗治疗的146患者[AS患者95名，银屑病关节炎（PsA）患者51名]进行了回顾性分析。在AS患者中，48%的受试者既往使用过其他生物制剂治疗，其中89例（93%）AS患者对司库奇尤单抗治疗有效应答，因无效、不良事件等原因导致的停药率仅8.5%（图2）。
图2：司库奇尤单抗在真实世界中的疗效评估
以上是从疾病活动度、功能指数等指标来评估司库奇尤单抗治疗AS的临床疗效，在诊疗实践中，医患双方的使用体验和满意度情况也是疗效和安全性判别的重要参考。在真实世界使用司库奇尤单抗过程中，医患双方各自有怎样的治疗体验呢？
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获医生认可，司库奇尤单抗有利于AS治疗效果的提升
为深入了解在真实临床环境中，医生对司库奇尤单抗治疗AS疗效的满意度，曾有研究学者对法国、德国、意大利、西班牙和英国的风湿病学家进行了横断面调查。通过医生所填写的患者治疗记录表格（患者可接受任何药物治疗；研究纳入使用司库奇尤单抗>1个月的患者），分析医生对治疗的满意度。其研究结果在2019年EULAR年会中发表[3]。
研究中，采用5分制（非常满意、满意、中立、不满意、非常不满意）对医生满意度进行评分，并将“非常满意”和“满意”的回答归为满意，而其他答案归为不满意，形成“满意/不满意”二元变量，并按照患者在使用司库奇尤单抗时的疾病严重程度（由医生评定）、之前生物制剂使用情况、疗程及伴随用药情况进行数据分层。
在此研究中，共纳入277例接受司库奇尤单抗治疗>1个月的AS患者。在治疗开始前，52%的患者疾病严重程度被医生评定为重度，而治疗后，重度患者的比例降至4.7%。总体而言，有86.3%的医生对司库奇尤单抗疗效感到满意（图3）。
图3：人群特征和医生对司库奇尤单抗治疗的满意度
因此，从上述真实世界研究结果可知，司库奇尤单抗在实际临床中治疗AS的疗效得到了医生们的认可和较高的满意度。
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获患者肯定，司库奇尤单抗有助于提升治疗体验
在一项基于网络所进行的横断面调查研究中，研究者在线调查了美国正在接受司库奇尤单抗治疗的活动性AS患者，并收集了其在真实环境下，对启用司库奇尤单抗治疗前后的症状改善情况、起效速度、治疗频率等描述，评估患者的满意度 [4] 。
研究共纳入200名符合条件的AS患者，其中36%（72例）接受司库奇尤单抗治疗的时长为6个月内，35.5%（71例）接受了6-12个月的治疗，28.5%（57例）接受了>12个月的治疗。结果显示：
启用司库奇尤单抗治疗后，出现疲劳、疼痛或晨僵等症状的患者比例减少，说明其症状得到改善。而且，使用司库奇尤单抗治疗时间较长的患者，其报告症状的频率较低，症状改善更为明显（图4）；
图4：启用司库奇尤单抗治疗前后出现不同症状的患者比例
74%患者报告自启用司库奇尤单抗以来症状总体有所改善，其中18.5%是有明显改善；而在报告症状改善的患者中，68.3%自述在启用司库奇尤单抗后3个月内症状即得到改善（图5）。
图5：患者报告自开始使用司库奇尤单抗以来AS症状首次明显改善的时间
患者对司库奇尤单抗治疗的整体满意度高（主要是“非常”或“比较”满意）。其对于症状改善效果满意度高达99%；对于症状改善速度满意度高达97%；93%患者表示其副作用（如果有的话）在可接受范围内（图6）。
图6：AS患者对司库奇尤单抗治疗的总体满意度（n=193）
在此真实世界研究中，我们看到，大多数AS患者报告使用司库奇尤单抗治疗改善了其总体疾病症状，如背痛、晨僵、疲劳等；几乎一半的受访者在治疗4周内即可获得整体症状改善；90%以上患者对治疗体验表示总体满意，无论从起效速度、还是症状改善情况来看，司库奇尤单抗都能有效帮助患者实现疾病治疗目标。
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小结
真实世界证据是对日常临床实践中的治疗管理数据进行分析所获得，反映的是真实世界中的临床经验，在消除不确定性、判定药物有效性和安全性等方面发挥不可估量的作用。本文所介绍的几项真实世界研究分别从临床观察指标、医生用药体验、患者治疗经历方面证实了司库奇尤单抗的优越性，如有效控制疾病、起效较快、易于使用和方便管理等，医患双方对其满意度高。这为我们的临床实践提供了有效指导，为科学用药决策提供了相关建议。
张缪佳 教授
真实世界研究相较于传统RCT研究更能反映临床真实场景，真实世界研究证据更符合临床参照要求，为实际临床工作提供直观、确切的依据。
司库奇尤单抗是目前国内唯一获批AS适应症的IL-17A抑制剂，为临床治疗AS提供了一种新方法。2019及2020欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会发表的真实世界研究结果显示，司库奇尤单抗能够改善AS患者疾病活动度、改善躯体功能，146例（AS或银屑病）93%患者有效，不良反应等撤药率仅8.5%，在一项基于网络进行的横断面调查研究中发现，无论从起效速度、还是症状改善情况来看，90%以上的患者对治疗体验表示满意。
不同的真实世界研究分别从临床观察指标、医生用药体验、患者治疗经历方面证实了司库奇尤单抗的优越性，也希望能够在中国的实际应用中带来医患都满意的治疗。
专家简介
张缪佳教授
二级主任医师，教授，博士生导师
南京医科大学第一附属医院风湿免疫科主任
现任中华医学会风湿病学分会常委
中国医师协会风湿免疫科医师分会常委
中国临床免疫学会委员
江苏省医师协会风湿免疫科医师分会会长
江苏省医学会风湿病学分会第八、九届主任委员
江苏省中西医结合学会风湿病分会荣誉主任委员
主持国家自然科学基金、江苏省科技专项、江苏省自然科学基金、江苏省高校自然基金等课题10余项；研究方向：类风湿关节炎骨侵蚀分子机制研究。在国内外专业学术期刊上发表论文百余篇，其中SCI论文47篇。
参考文献：
[1] Thomas Williams, et al. Clin Rheumatol. 2020;39(5):1501-1504.
[2] G. Kasavkar, et al. Ann Rheum Dis, volume 79, supplement 1, year 2020, page 1615. #AB0649.
[3] Elizabeth Holdsworth, et al. Ann Rheum Dis, volume 78, supplement 2, year 2019, page A611. #THU0635
[4] Magrey M, et al. Drugs Real World Outcomes. 2019 Jun; 6(2):83-91.
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