术中突现并发症，院方没做到这点，被判300万赔偿

　　手术并发症纠纷，一个如影随形的梦魇

　　从一个标的300万的案例说起

　　2017年7月24号，武某因“头痛伴视力减退一月余”，入北京某医院住院诊治，术前诊断为左侧侧脑室脑膜瘤，7月27日行“右侧颞顶入路、右侧脑室肿瘤切除术”，术中发生术区对侧脑出血、脑疝，术后患者深昏迷至今。

　　患方起诉后，法院委托鉴定机构做出的鉴定意见认为，患者入院前的头颅核磁示颅内占位病变，其表现是右侧脑室三角区可见大小约5×4×3厘米占位，右侧脑室扩张，中线向左侧移位，左侧侧脑室及右侧侧脑室额部受压变形，脑干受压移位，说明患者肿瘤体积较大，颅压高，占位效应明显，已导致颅内解剖结构异常，提示脑膜瘤切除术中存在脑膨出和减压性出血的可能。

　　鉴定认为此情况应该使用“小硬脑膜窗口显露策略”，该方法可以充分发挥硬脑膜抵御压力的天然屏障作用，在切除肿瘤的同时，可缓慢地降低颅内压，从而防止术中急性脑膨出和减压性出血，该手术方法已在临床实践中得以应用，并取得了理想效果。

　　同时鉴定意见认为，纵观手术记录，虽然患者经脱水降颅压，但颅内压只是略有好转，改善不明显，仍存在高颅压等脑膨出先兆表现。医方给予“十字型剪开硬膜翻开”，说明医方并未在存在脑膨出先兆表现时，采取小硬脑膜创口显露的方式，而是直接十字形剪开硬膜，并翻开。上述情况说明被鉴定人脑肿瘤体积较大，占位效应明显，术中存在明显的颅压增高表现。在此情况下，院方术式一次性大面积暴露硬脑膜，此举造成颅内压突然下降，造成了术区对侧减压性出血的严重并发症。

　　因此鉴定意见认为，医院存在手术方式选择不当的过错，认为和疾病在损害后果中存在共同作用（40%-60%的责任比例）。因患者是33岁的青年人，术后植物生存状态，伤残等级一级，加上残疾赔偿金、护理费等项目，医院最终支付了患方300万左右的赔偿金。

　　发生手术并发症，在法律上医方到底该不该负责？

　　并发症是一个复杂的临床医学概念。

　　学者对并发症的发生原因，一般有以下两种情形的总结：

　　一种情形是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症。

　　另一种情形是指在诊疗护理过程中，病人因自身疾病采取必要的诊疗措施，而合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。

　　一般的医疗纠纷常见于在后一种情形中。

　　手术并发症发生后，医疗机构到底负不负法律责任呢？进一步说，手术同意书告知过患方相关风险，医院就可以免责吗？并不是。

　　签署了手术同意书，告知了患方相关风险，只能说医院尽到了对患方的风险告知义务，还不是免责或无责的全部条件。具体来说，医院在手术之前，对手术并发症所履行的法定义务，包括以下4个方面。

　　1、风险预见义务

　　手术并发症一般情况下是可以预见的，如甲状腺手术可能会损伤喉返神经。如果应当预见而未能预见到并发症的发生，则说明医务人员未能尽到结果预见义务而构成医疗过错。

　　但是根据现有医学水平难以预见的、或试验性诊疗技术下某些难以预见的并发症等，这些特殊情形除外。

　　2、风险告知义务

　　预见到相关并发症风险后，医方应当将患者的病情、医疗措施、替代治疗方案、可能的医疗风险和手术并发症等如实告知患方。

　　如未能尽到此义务，则可能被认定违反了法定的告知义务而构成医疗过错。从证据学角度，建议采用书面告知为宜。

　　3.风险回避义务

　　在意识到相关风险和并发症、并如实告知患方后，医务人员还要根据诊疗规范和其专业技能，采取必要的防御性诊疗措施，尽力避免相关并发症和不良后果的发生。

　　4.医疗救治义务

　　救治义务是指，无论何种原因导致的手术并发症和不良后果的发生，医务人员均应采取积极的治疗措施，以防止损害后果的进一步扩大。

　　在本文开头我们的案例中，医方抗辩说告知过患者相关“出血”的手术并发症，但是患方认为没有告知“术区对侧出血”的风险，以为仅仅是“术区出血”（即患方认为医方未尽到风险预见、风险告知义务）。

　　另外，即便是本案医方的告知不存在问题，根据鉴定意见，医方没有选择适当的术式（没有履行风险回避义务），导致患者损害后果，因此导致其最终承担了300万元的损害赔偿责任。

　　解决之道：医患沟通的道与术

　　1、医患沟通之“术”

　　这里的“术”，当然的是指医疗机构和医师的“技术”，即对目前现有诊疗技术的掌握。

　　如果医方知识陈旧落后，达不到我国目前应有的医疗水平和诊疗规范的要求，就从根本上达不到保障患者安全的要求，也就缺失了通过口头和书面等多种形式，包括和患者沟通病情、医疗措施、替代治疗方案、医疗风险和手术并发症等“术”的能力。

　　2、医患沟通之“道”

　　你怎样对待患者？医生其实可以对这个问题更多地考虑一下。有一句话说：别人对待你的态度，都是你教给他的。

　　比如本文开头那个“300万”的案例，在鉴定听证会提问环节，家属说的一番话后，瞬间点亮了鉴定专家的表情。

　　笔者记得当时专家问患方，本案这么专业的问题，你怎么知道医院有错进而想要起诉医院的？

　　患者妻子说：“专业问题我不懂，我就是听手术医生说术后5天拆线，9天出院，然后他就可以回家该干嘛干嘛了。谁知道都一年多了我丈夫还没醒呢。”

　　当时参会的鉴定专家们互相看了一眼，交换了一个意味深长的眼神。

　　这就涉及到医患沟通的“道”，也是就说，究竟什么样的话可能引发医疗纠纷？医生是怎样和患者沟通的？是真真切切的告知患者相关的诊疗情形，还是“报喜不报忧”，让患方产生不切合实际的预期？这个话题很复杂，在实践中需要注意的东西应该很多很多，但是依法依规告知，不管在书面还是在口头上，我们都应该审慎的做到。

　　从另一个角度讲，告知患者实情，也可以有效减轻医师的压力，减少医患双方的沟通摩擦。上述“300万的案例”中，作为律师，每次和家属沟通，我都能感觉到患方家属的“爆棚”的焦虑。同样的，在患者术后昏迷不醒、躺在医院病床上的一年多时间里，医生和患者沟通的感觉会好吗？

　　因此，除了“苦练自身基本功”，掌握专业知识，剩下的，就是我们医师和患方的真诚沟通、让患方“有效”知情，这可能是解决手术并发症纠纷这一医师梦魇的不二法门吧。

　　作者简介

　　朱丽华

　　法学硕士，律师（北京市盈科律师事务所）, 执业研究方向：医事法。北京市律师协会医药卫生法律专业委员会委员，北京市朝阳区律师协会民事研究会委员，中国卫生法学会会员。

　　2008年开始从事专职律师工作，主要为医疗机构、患方等提供日常法律顾问、医疗纠纷、医疗事故的调解与诉讼、非诉等专业医事法律服务。服务机构包括地处北京的诸多三甲医疗机构，及其他涉医、药单位。曾参与编写《医事法律律师实务》、《医事非诉法律实务》及《医事法纂解与疑案评析》等书籍。

　　来源：医学界智库

　　作者：朱丽华

　　校对：臧恒佳

　　责编：郑华菊